EMPLOYEE APPLICATION FORM

FORMULIR APLIKASI PEKERJA

Pas Photo
Position applied
Posisi yang dilamar
Critical Customer Care Terbaru
Source of Vacancy Information https://www.jobstreet.co.id/id/job/critical-customer-
(Berwarna)
Sumber Informasi Lowongan care-2932722 3X4
Joining date availability
1 Juli 2019
Perkiraan Tanggal bergabung

PERSONAL DETAILS / DATA PRIBADI

Full name Place & date of birth
Istikhomah Margomulyo, 15-04-1995
Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir
Gender  Male/Laki-Laki
Jenis Kelamin  Female/Perempuan
ID card number ID Full Address Margomulyo RK03 RT09
1812025504950006
No.KTP Alamat KTP Lengkap Kec. Tumijajar, Kab.
Place & date of issue Margomulyo RK03 RT09 Tulang Bawang Barat.
Tempat & Tanggal Kec. Tumijajar, Kab. Tulang Bawang
dikeluarkan Barat.
Current address if different Jl. Bangka II RT011
Valid until from ID Address RW01, Pela Mampang,
Seumur hidup.
Berlaku sampai Alamat tinggal saat ini jika Mampang Prt. Jakarta
berbeda dengan alamat KTP Selatan.
Phone / Tel. Rumah - Mobile / No. Ponsel 085840989095
NPWP Registered Date
NPWP No. 846025468326000 -
NPWP Terdaftar Tanggal
Emergency contact
person / Yang dapat 081567720666 istikhomah200@gmail.co
E-mail
dihubungi dalam m
keadaan darurat :
Name / Nama
Relation / Hubungan Saudara Jl. Tebet Barat Dalam II No.20 RT8
Address / Alamat RW3, Tebet Barat, Tebet, Jakarta
Mobile/ HP 081567720666 Selatan.
Phone / Tel. Rumah -

MARITAL STATUS / STATUS PERKAWINAN

 Single – Belum Menikah  Widow / Widower - Janda / Duda :
 Married – Menikah , Year / Tahun : _______  Divorce / Cerai  Death / Meninggal
Year / Tahun : _______

Relations Name Gender Place & Date of Birth

Hubungan Nama Jenis Kelamin Tempat & Tgl Lahir
Spouse – Pasangan
1st Child – Anak ke-1
2nd Child – Anak ke-2
3rd Child – Anak ke-3
4th Child – Anak ke-4
5th Child – Anak ke-5
HIGHEST EDUCATION BACKGROUND / PENDIDIKAN TERAKHIR
Name of
Degree City Major Graduation Year Graduated / Not
Institution
Tingkat Kota Jurusan Tahun Lulus Lulus / Tidak Lulus
Nama Institusi
UIN Raden Intan Pendidikan
Strata 1 / S1 Bandar Lampung 2017 Lulus
Lampung. Fisika

COURSE/TRAINING / WORKSHOP RELATED TO JOB APPLIED – KURSUS / SEMINAR / PELATIHAN YANG TERKAIT
DENGAN POSISI YANG DILAMAR
Name of
Certified/Not
Topic Length of Time Institution City Year
Bersertifikat /
Topik Lamanya Nama Kota Tahun
Tidak
Penyelenggara

ENGLISH LANGUACE PROFICIENCY – PENGUASAAN BAHASA INGGRIS

Understanding Pemahaman Speaking Berbicara Writing Menulis
Beginner Intermediate Advanced Beginner Intermediate Advanced Beginner Intermediate Advanced
LATEST WORKING EXPERIENCES – PENGALAMAN KERJA TERAKHIR

1. Company’s Name PT. Kredit Pintar Indonesia Line of Business Fintech

Nama Perusahaan Bidang Usaha
Address Alamat Treasury tower lantai 53 (PT Kredit Pintar Phone – Telepon 02150598882
Indonesia) Jl. Tulodong Atas 6 No.47, Contact Person -
RT.5/RW.3, Senayan, Kby. Baru, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta. Nama Kontak
Join Date Start Date / Tgl Masuk : 11 Juli 2018 Working Period < 1 Tahun
Tanggal Bergabung End Date / Tgl Keluar : 12 Maret 2019 Masa Kerja
Position Jabatan Total Subordinate -
Customer Service Agent
Jml Bawahan
Job Description Memberikan pelayanan kepada costumer terkait kendala yang di alami dalam
Uraian pekerjaan penggunaan aplikasi Kredit Pintar baik kendala aplikasi, penggunaan aplikasi,
peminjaman serta pengembalian dana.

Organization
Structure -
Struktur Organisasi
Income Base Salary Rp. 4.000.000 Over Time -
Penghasilan Gaji Pokok Lembur
Allowances - Other -
Tunjangan- Facilities
- -
Tunjangan Fasilitas
- Lainnya -
Total THP Rp. 4.000.000 Remarks  Nett
Keterangan  Gross
Reason for leaving Sudah habis kontrak.
Alasan pindah

REFERENCES – REFERENSI (FOR MANAGERIAL LEVEL – UNTUK LEVEL MANAGER)

Name Position & company name Email & Phone No. Relationship
Nama Posisi & nama perusahaan Email & Telepon Hubungan dengan Anda

OTHERS – LAINNYA
Please state your expected gross salary. Rp. 4.300.000
Berapa gaji bruto yang anda harapkan
Expected facilities other than salary payment? BPJS ketenagakerjaan dan kesehatan.
Fasilitas-fasilitas yang diharapkan di samping gaji ?
Have you ever applied to this company? Belum pernah.
Pernahkah anda melamar di Perusahaan ini ?
If yes, when and what position did you apply for? -
Jika ya, kapan dan posisi apa yang anda lamar?
Do you have relatives/acquaintance who work in this company? -
Apakah anda memiliki kerabat/kenalan yang bekerja di Perusahaan ini?
If yes, please write their name & position. -
Jika ya, tuliskan nama & jabatan kenalan Anda tersebut.
Have you ever had medical issues below?
Apakah anda pernah memiliki masalah kesehatan di bawah ini?
a. Nyeri Dada (Chest Pain) a. ya / tidak
b. Kelainan Jantung & Pembuluh Darah (Heart & Vascular Disease) b. ya / tidak
c. Kelainan Jantung Bawaan (Congenital Heart Disease) c. ya / tidak
d. Demam Rheumatik/Penyakit Jantung Rematik (rheumatic d. ya / tidak
fever/rheumatic heart disease) e. ya / tidak
e. Peningkatan Kolesterol (Cholesterol) f. ya / tidak
f. Tekanan Darah Tinggi (High Blood Pressure)
g. ya / tidak
g. Stroke
h. ya / tidak
h. Tuberculosis (TBC)
i. Hepatitis i. ya / tidak
j. Diabetes j. ya / tidak:
k. Penyakit lain: sebutkan & jelaskan (other diseases: mention & explain) k. ya / tidak:
………………………………………..
If yes, when did you have it and when was your treatment?
Jika ya, kapan Anda mengalamai masalah kesehatan tsb dan kapan Anda Klinik atau puskesmas terdekat.
melakukan perawatan?

I hereby declare that the information above and any documents to be submitted for selection process are true. I give my
consent for the Company to, and do not have any objections should the Company, conduct a background check on
myself including, but not limited to, the Debtor Information System (SID) of Bank Indonesia checking, at any time, based
on the documents/information submitted by me to the Company, either before or after I became an employee of the
Company. If at any stage the information given above and/or the documents are untrue and/or if the result of the
background check (including SID checking) is negative, I irrevocably and unconditionally agree that: (i) I will be willing
to render my voluntary resignation from my employment with the Company, or (ii) the Company will have the right to
terminate the work relationship or to prosecute in court based on the prevailing law.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas dan dokumen-dokumen yang diserahkan untuk proses
seleksi adalah benar. Saya memberikan persetujuan saya kepada Perusahaan untuk, dan tidak keberatan jika Perusahaan,
melakukan pengecekan/pemeriksaan terhadap latar belakang saya termasuk tetapi tidak terbatas pada, melakukan
pengecekan/pemeriksaan Sistem Informasi Debitur (SID) Bank Indonesia, setiap saat, berdasarkan dokumen-
dokumen/keterangan yang telah saya berikan kepada Perusahaan, baik sebelum maupun setelah saya menjadi karyawan
Perusahaan. Apabila keterangan yang diberikan di atas dan/atau dokumen-dokumen tersebut tidak benar/tidak sesuai dengan
kenyataan dan/atau apabila hasil dari pengecekan/pemeriksaan terhadap latar belakang saya (termasuk
pengecekan/pemeriksaan SID) hasilnya adalah negatif, Saya setuju, dimana persetujuan tersebut tidak dapat ditarik kembali dan
tanpa syarat, bahwa: (i) Saya bersedia untuk mengundurkan diri secara sukarela sebagai karyawan Perusahaan, atau (ii)
Perusahaan berhak membatalkan/memutuskan hubungan kerja atau menuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Jakarta, 19-Juni-2019

Istikhomah