Private & Confidential

EMPLOYEE APPLICATION FORM

FORMULIR APLIKASI PEKERJA

Pas Photo
Position applied Terbaru
Posisi yang dilamar
(Berwarna)
Source of Vacancy Information
3X4
Sumber Informasi Lowongan
Joining date availability
Perkiraan Tanggal bergabung

PERSONAL DETAILS / DATA PRIBADI

Full name Place & date of birth
Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir
Gender □ Male/Laki-Laki Blood Type
Jenis Kelamin □ Female/Perempuan Golongan Darah
ID card number ID Full Address
No.KTP Alamat KTP Lengkap
Valid until
Berlaku sampai
Current address if
different from ID
Address Religion
Alamat tinggal saat ini Agama
jika berbeda dengan
alamat KTP
Phone / Tel. Rumah Mobile / No. Ponsel
E-mail
NPWP Registered Date
NPWP No.
NPWP Terdaftar Tanggal
Social Media
Media Sosial
Twitter Facebook
Instagram Other
Emergency contact person /
Yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :

Name / Nama
Address / Alamat
Relation / Hubungan
Mobile/ HP Phone / Tel. Rumah

MARITAL STATUS / STATUS PERKAWINAN

□ Single – Belum Menikah □ Widow / Widower - Janda / Duda
□ Married – Menikah □ Divorce / Cerai □ Death / Meninggal

Relations Name Gender Place & Date of Birth

Hubungan Nama Jenis Kelamin Tempat & Tgl Lahir
Spouse – Pasangan
1st Child – Anak ke-1
2nd Child – Anak ke-2

3rd Child – Anak ke-3

HIGHEST EDUCATION BACKGROUND / PENDIDIKAN TERAKHIR

Ver 1.1
 Private & Confidential
Graduated /
Graduation
Degree Name of Institution City Major Not
Year
Tingkat Nama Institusi Kota Jurusan Lulus / Tidak
Tahun Lulus
Lulus

COURSE/TRAINING/WORKSHOP RELATED TO JOB APPLIED / KURSUS/SEMINAR/PELATIHAN YANG TERKAIT DENGAN

POSISI YANG DILAMAR
Length of Certified/Not
Topic Name of Institution City Year
Time Bersertifikat /
Topik Nama Penyelenggara Kota Tahun
Lamanya Tidak

ENGLISH LANGUACE PROFICIENCY / PENGUASAAN BAHASA INGGRIS

Understanding Pemahaman Speaking Berbicara Writing Menulis
Beginner Intermediate Advanced Beginner Intermediate Advanced Beginner Intermediate Advanced

Describe skill and knowledge you have which related to the position you are applying
Cantumkan keahlian dan pengetahuan Anda yang berhubungan dengan posisi yang dilamar

WORKING EXPERIENCES / PENGALAMAN KERJA

Start with your current position / Dimulai dengan posisi Anda saat ini
1. Company’s Name Line of Business
Nama Perusahaan Bidang Usaha
Address Alamat Phone / Telepon
Contact Person
Nama Kontak
Join Date Start Date / Tgl Masuk : Working Period
Tanggal Bergabung End Date / Tgl Keluar : Masa Kerja
Position Jabatan Total Subordinate
Jml Bawahan
Job Description
Uraian pekerjaan

Organization

Ver 1.1
 Private & Confidential

Structure
Struktur Organisasi

Current Salary Total THP Remarks □ Nett

Gaji saat ini
Keterangan □ Gross

Reason for leaving

Alasan pindah
2. Company’s Name Line of Business
Nama Perusahaan Bidang Usaha
Address Alamat Phone / Telepon
Contact Person
Nama Kontak
Join Date Start Date / Tgl Masuk : Working Period
Tanggal Bergabung End Date / Tgl Keluar : Masa Kerja
Position Jabatan Total Subordinate
Jml Bawahan
Job Description
Uraian pekerjaan

Organization
Structure
Struktur Organisasi

Reason for leaving

Alasan pindah
3. Company’s Name Line of Business
Nama Perusahaan Bidang Usaha
Address Alamat Phone / Telepon
Contact Person
Nama Kontak
Join Date Start Date / Tgl Masuk : Working Period
Tanggal Bergabung End Date / Tgl Keluar : Masa Kerja
Position Jabatan Total Subordinate
Jml Bawahan

Job Description

Ver 1.1
 Private & Confidential

Uraian pekerjaan

Organization
Structure
Struktur Organisasi

Reason for leaving

Alasan pindah

REFERENCES / REFERENSI
Name Position & company name Email & Phone No. Relationship
Nama Posisi & nama perusahaan Email & Telepon Hubungan dengan Anda

OTHERS / LAINNYA

Please state your expected gross salary.

Berapa gaji bruto yang anda harapkan
Have you ever applied to this company?
Pernahkah anda melamar di Perusahaan ini ?
If yes, when and what position did you apply for?
Jika ya, kapan dan posisi apa yang anda lamar?
Do you have friend or colleague who work in this company? If yes,
please write their name & position.
Apakah anda memiliki kerabat/kenalan yang bekerja di Perusahaan ini?
Jika iya, tuliskan nama & jabatan kenalan Anda tersebut.
Do you have relatives (spouse, parents, sibling, cousin, in-laws, aunt,
uncle, niece or other relatives) who work in this company? If yes,
please write their name & position.
Apakah anda memiliki kerabat yang bekerja di Perusahaan ini? (Pasangan, orang
tua, kakak/adik, sepupu, mertua, ipar,tante, paman, keponakan atau jenis
saudara lainnya yang belum disebutkan).
Jika iya, tuliskan nama & jabatan kenalan Anda tersebut.
Have you ever had medical issues below?
Apakah anda pernah memiliki masalah kesehatan di bawah ini?
a. Nyeri Dada (Chest Pain) a. Ya / Tidak
b. Kelainan Jantung & Pembuluh Darah (Heart & Vascular Disease) b. Ya / Tidak
c. Kelainan Jantung Bawaan (Congenital Heart Disease) c. Ya / Tidak
d. Demam Rheumatik/Penyakit Jantung Rematik (rheumatic d. Ya / Tidak
fever/rheumatic heart disease) e. Ya / Tidak
e. Peningkatan Kolesterol (Cholesterol)
f. Ya / Tidak
f. Tekanan Darah Tinggi (High Blood Pressure)
g. Ya / Tidak
g. Stroke
h. Ya / Tidak
h. Tuberculosis (TBC)
i. Hepatitis i. Ya / Tidak

Ver 1.1
 Private & Confidential
j. Diabetes j. Ya / Tidak:
k. Penyakit lain: sebutkan & jelaskan (other diseases: mention & explain) k. Ya / Tidak:

If yes, when did you have it and when was your treatment?
Jika ya, kapan Anda mengalamai masalah kesehatan tsb dan kapan Anda
melakukan perawatan?

I hereby declare that the information above and any documents to be submitted for selection process are true. I
give my consent for the Company to, and do not have any objections should the Company, conduct a background
check on myself at any time, based on the documents/information submitted by me to the Company, either before
or after I became an employee of the Company, including checking and/or disclosure to related third parties who
work with the Company which are not limited to credit bureaus, money laundering and terrorism data providers,
insurance companies, BPJS, Banks or other parties according to their purpose and designation. If at any stage the
information given above and/or the documents are untrue and/or if the result of the background is negative, I
irrevocably and unconditionally agree that: (i) I will be willing to render my voluntary resignation from my
employment with the Company, or (ii) the Company will have the right to terminate the work relationship or to
prosecute in court based on the prevailing law.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas dan dokumen-dokumen yang diserahkan untuk proses
seleksi adalah benar. Saya memberikan persetujuan saya kepada Perusahaan untuk, dan tidak keberatan jika Perusahaan,
melakukan pengecekan/pemeriksaan terhadap latar belakang saya setiap saat, berdasarkan dokumen-dokumen/keterangan yang
telah saya berikan kepada Perusahaan, baik sebelum maupun setelah saya menjadi karyawan Perusahaan, termasuk pengecekan
dan/atau pengungkapan kepada pihak ketiga terkait yang bekerja sama dengan Perusahaan yang tidak terbatas pada biro
kredit,penyedia data pencucian uang dan terorisme, perusahaan asuransi, BPJS, Bank ataupun pihak lainnya sesuai dengan
tujuannya dan peruntukannya. Apabila keterangan yang diberikan di atas dan/atau dokumen-dokumen tersebut tidak benar/tidak
sesuai dengan kenyataan dan/atau apabila hasil dari pengecekan/pemeriksaan terhadap latar belakang saya hasilnya adalah
negatif, Saya setuju bahwa: (i) Saya bersedia untuk mengundurkan diri secara sukarela sebagai karyawan Perusahaan, atau (ii)
Perusahaan berhak membatalkan/memutuskan hubungan kerja atau menuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

............, ................... 2023

[City, dd-mm-yyyy]

TTD & Nama Jelas

Ver 1.1
 Private & Confidential

DOCUMENT ATTACHMENT / LAMPIRAN DOKUMEN*

ID Card Photo / Foto KTP

Upload ID / KTP

*The documents attached are strictly confidential for background check needs, namely Pefindo
checks according to the provisions of the OJK and Personal Data Protection Law. / Dokumen yang
dilampirkan bersifat sangat rahasia untuk kebutuhan cek latar belakang, yaitu cek Pefindo sesuai ketentuan dari
OJK dan UU Perlindungan Data Pribadi.

Ver 1.1