F.MPI-01.

02

APPLICATION FORM
APPLIED POSITION : ________________________________
Posisi yang dilamar

Please fill in with your own handwriting (in block letters and black ink)
Isilah dengan tulisan tangan Anda (menggunakan huruf cetak dan tinta hitam).

A. PERSONAL DATA/ DATA PRIBADI Photograph size 3X4

Name ____________________________________________________________________________
Nama First (Pertama) Middle (Tengah) Last (Akhir)
Place and date of birth _________________________________________________________________ Age ____ years old/ tahun
Tempat dan tanggal lahir Place/ Tempat Date/ Tanggal Month/ Bulan Year/ Tahun Usia
Marital Status Single Married Divorce Widow(er) Separated
Status Lajang Menikah Bercerai Janda/duda Berpisah
Nationality Religion Sex/ Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan : Agama : Male/Pria  Female/Perempuan 
Email address
Alamat email
ID Number/ No. KTP NPWP/ Tax Number Driving License NO/ No.SIM Passport NO/ No Paspor:
TYPE A  B  C 
____________________________ _____________________
________________________ _____________________
Phone/ Cellphone
Current Address ………………………………………………………………………………… No. Telp :
Alamat sekarang : ………………………………………………………………………………… …………………………………
………………………………..… Zip Code / Kode Pos……………...……… …………………………………
Phone/ Cellphone
Permanent Address ………………………………………………………………………………… No. Telp :
Alamat tetap : ………………………………………………………………………………… …………………………………
………………………..………… Zip Code / Kode Pos..…………………… …………………………………

Parents / Orangtua
Name Relationship Place, Date of Birth Gender Occupation
No
Nama Hubungan Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan
1 Father/ Ayah
2 Mother/ Ibu
Siblings (include yourself) / Saudara kandung (termasuk anda sendiri)
1
2
3
4
5
6
Spouse / Suami/Istri
Name Relationship Place, Date of Birth Gender Phone Number/ Cellphone
No
Nama Hubungan Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin No. Telp/ Handphone
Spouse/ Suami/Istri
Children / Anak
1
2
3

Page 1 of 5
B. EDUCATION/SKILL/ PENDIDIKAN/KEAHLIAN
Formal Education (List all schools start from Senior High School)/
Pendidikan Formal (Sebutkan semua pendidikan yang diikuti)
School Name of School Areas of Specialization/ Major From Till
Sekolah Nama Sekolah Jurusan Dari Sampai
Elementary School
SD
Junior High School
SMP
Senior High School
SMA
Academy/University
Akademi/Universitas

Training/Courses / Pelatihan/Kursus
Name of Institution Subject City Duration Financed by
Nama Lembaga Bidang Kota Lama kursus Dibiayai oleh

Language Skill / Penguasaan Bahasa

Indicate Level of the Language Skill/ Sebutkan tingkat penguasaan:
State what languages you F =Fair/ Cukup G = Good / Baik E =Excellent/ Sangat Baik
Bahasa-bahasa yang Anda kuasai
Read/ Baca Speak/ Bicara Write/ Menulis

C. EXPERIENCE/ PENGALAMAN
Employment History : Give your employment history as completely and accurately as possible beginning from the present or last
employment.
Riwayat Pekerjaan: Ceritakan riwayat pekerjaan anda secara lengkap dan benar mulai dari pekerjaan terakhir.
Service Year
Masa kerja Name/Address/Phone of firm Type of business Total Employees Monthly net salary
Nama Perusahaan/Alamat/Telepon Jenis Usaha Jumlah Karyawan Gaji bersih per bulan
From/ Dari To/ Sampai
Start/ Awal
End/ Akhir
Immediate Superior Job Responsibility Reason of resignation
Position / Jabatan
Atasan Langsung Pekerjaan &Tanggung Jawab Alasan berhenti

Describe the organization structure which shows your position.

Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi anda saat itu.

Page 2 of 5
 Service Year Monthly net salary
Masa kerja Name/Address/Phone of firm Type of business Total Employees
Gaji bersih per bulan
Nama Perusahaan/Alamat/Telepon Jenis Usaha Jumlah Karyawan
From/ Dari To/ Sampai
Start / Awal
End / Akhir
Immediate Superior Job Responsibility Reason of resignation
Position/ Jabatan
Atasan Langsung Pekerjaan &Tanggung Jawab Alasan berhenti

Service Year Monthly net salary

Masa kerja Name/Address/Phone of firm Type of business Total Employees
Gaji bersih per bulan
Nama Perusahaan/Alamat/Telepon Jenis Usaha Jumlah Karyawan
From/ Dari To/ Sampai
Start / Awal
End / Akhir
Immediate Superior Job Responsibility Reason of resignation
Position/ Jabatan
Atasan Langsung Pekerjaan &Tanggung Jawab Alasan berhenti

Computer Literacy & Other Skills

Kemampuan Komputer dan Keahlian Lain

Tick the software which you are competent in, please specify. Tandai perangkat lunak yang anda kuasai dan mohon jelaskan.

□ MS Office : ___________________________________________ □ Open Source : _______________________________________________

□ Mac : _______________________________________________ □ Others : ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Extra Curriculum Activities/ Kegiatan Extra Kurikulum

No Organization/ Organisasi Position/ Jabatan From/ Dari To/ Sampai

D. REFERENCE/ REFERENSI
(Please provide 3 references who are not member of the family/ berikan 3 referensi yang bukan anggota keluarga)
Contact Number/ Nomor yang bisa
No Name/ Nama Hubungan/ Relationship Occupation/ Pekerjaan
dihubungi

E. MEDICAL HISTORY/ RIWAYAT KESEHATAN

Put an X in the correct response box/ Berikan tanda X pada kotak jawaban yang tepat
Yes No Remarks
SUBJECT/ Subyek
Ya Tidak Keterangan
What serious illness/surgeries/accidents have you ever had? When have you had it?
Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/ kecelakaan berat/ operasi? Jika  
ya, Bilamana dan macam apa? Jelaskan.
Do you smoke? If the answer is yes, when did you start smoking?
Apakah anda suka merokok? Jika ya, sejak usia berapa anda merokok?  
Do you like to drink alcoholic beverages? If the answer is yes, when did you start
drinking? Apakah anda suka minum minuman keras. Jika ya, sejak kapan/usia  
berapa anda mengenal minuman keras tersebut?

F. OTHERS/ LAIN-LAIN
Page 3 of 5
 Yes No Remarks
SUBJECT/ Subyek
Ya Tidak Keterangan
Have you previously applied to our company/group?
If so, when and what position?  
Apakah anda pernah melamar di group/perusahaan ini sebelumnya? Jika ya,
bilamana dan sebagai apa?
Are you also applying to other companies? If yes, please mention what companies
and position applied?  
Selain disini di perusahaan mana lagi anda melamar waktu ini? Sebagai apa?
Are you under any contract agreement with other companies?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini?  
Do you have any part time job? Specify the name of the company and position held.
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana dan sebagai apa?  
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed by our company/group?
Please mention name and your relationship.  
Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di group/perusahaan
ini? Sebutkan nama dan hubungan anda.
Have you ever undergone any psychological test before? If so, when, where and for
what purpose?  
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/psikotest? Jika ya, bilamana,
dimana dan untuk tujuan apa?
Have you even been involved in any administrative, civil or criminal case?
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?  
Describe any kind of jobs that you do not like?
Macam pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai?
Describe any kind of jobs/position that are in line with your career plan?
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda?
State salary and facilities desired.
Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas apa saja yang anda harapkan?
If accepted, when can you start working?
Bila diterima kapankah anda dapat mulai bekerja?
People who can be contacted in case of emergency. Write the phone number. What
your relationship?
Orang yang bisa dihubungi saat keadaan darurat. Tuliskan no telp yang bisa
dihubungi. Hubungan dengan Anda?

G. STATEMENT/ PERNYATAAN
I hereby certify that the information given above is true. In the even if under any circumstances any misrepresentation or omission of information
is found, I understand that I shall be fully responsible. And it may warrant my dismissal. Dengan ini saya nyatakan bahwa keterangan yang saya
berikan di atas benar adanya. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggungjawab penuh atas segala akibatnya. Dan hal itu
memungkinkan untuk pemberhentian saya.

………………………………….. 20…..

(………………………………)
Applicant/ Pelamar

FOR MPI USE ONLY:

Hire:  Yes  No
Date of hired: ______________________
Department: ______________________ Basic Salary : ______________________
Allowances : ______________________
Position: ______________________ ______________________
Job Grade: ______________________
APPROVAL
Remark:___________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________ ______________ _______________
Coord. Division Coord. MPI

Page 4 of 4