FORMULIR HASIL INTERVIEW

Nama Kandidat :

Posisi :

Hari/Tgl :

Hasil Interview :

……………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

Keterangan :

a. Diterima
b. Dipertimbangkan
c. Ditolak

Dibuat Oleh,
(Nama Interviewer/HRD)

DATA PRIBADI PELAMAR

Petunjuk Pengisian :

1. Isilah dengan tulisan huruf cetak, yang dapat terbaca dengan jelas.
2. Jika pilihan berupa optional, beri tanda centang (V) pada jawaban.
3. Bila keterangan yang diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai PHOTO
dengan kenyataan, Perusahaan kami berhak membatalkan lamaran
ini/memutuskan hubungan kerja atau menuntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Diisi jika sudah diterima (Diisi oleh Bagian HRD & GA)

1. Perusahaan/Kota : ………………………………………………………………………………………………
2. Bagian /Seksi : ………………………………………………………………………………………………
3. NIK : ………………………………………………………………………………………………

1. DATA PRIBADI :

Pekerjaan/posisi yang dilamar :

Nama Lengkap : Nama Panggilan : Jenis Kelamin :
O Laki-Laki
O Perempuan
Alamat dalam kota : No. Handphone/Mobile : No. Telepon :

Tempat/Tgl Lahir : Agama : Kebangsaan : No. KTP : Kota dikeluarkan KTP :

Status Rumah/Tempat Tinggal : O Kost O Sewa O Milik Sendiri

O Lain-lain (sebutkan) O Milik Orang Tua

Status Marital : O Belum menikah O Duda/Janda (pasangan meninggal)

O Menikah O Cerai hidup O Bertunangan

Tgl menikah : Tgl. Bertunangan :

Kendaraan yang dimiliki/ dipakai : Jenis/Merk : Tahun :

Status Kendaraan : O Milik Sendiri O Milik Orang Tua O Milik Perusahaan

Orang dapat dihubungi dalam
keadaan darurat :

Nama : Alamat : Telepohone/HP :

2. SUSUNAN KELUARGA ( Ayah, Ibu dan Saudara sekandung termasuk diri Anda sendiri )

Hubungan NAMA Pria/wanita : Tempat/Tgl Lahir : Pendidikan Pekerjaan :

Keluarga : Terakhir :
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
 Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
3. SUSUNAN KELUARGA BAGI YANG MENIKAH (istri, suami, anak)

Hubungan NAMA Pria/wanita : Tempat/Tgl Lahir : Pendidikan Pekerjaan/ Nama Sekolah :

Keluarga : Terakhir :
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
4. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN FORMAL

Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Studi Lulus/ Nilai IPK/
Dari Sampai Tidak Rata-Rata
SD
SLTP
SLTA
Akademi
S1
S2
KURSUS/TRAINNING :

Bidang/Jenis Penyelenggara Kota Lama Tahun Biaya Dibiayai oleh :

Kursus

KEMAMPUAN BAHASA KETERAMPILAN LAIN (Komputer dan lain-lain)

Jenis Bahasa Aktif/Pasif Jenis Keterampilan Terampil (mahir)/Teori saja

5. KEGIATAN SOSIAL POLITIK

Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

6. REFERENSI ( Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lanjut )

Nama Pekerjaan Alamat/HP Hubungan

Apakah Saudara memiliki kenalan/saudara di Group Perusahaan kami ini?

Nama Perusahaan Jabatan/Bagian Hubungan

7. PENGALAMAN KERJA (Mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Bulan & Tahun Nama/Alamat/Telepon Perusahaan Jabatan

Dari Sampai
Awal :
Akhir :
 Jenis Usaha Jml. Karyawan :
Nama Atasan Langsung Nama Direktur :
Alasan Berhenti
Bulan & Tahun Nama/Alamat/Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal :
Akhir :
Jenis Usaha Jml. Karyawan :
Nama Atasan Langsung Nama Direktur :
Alasan Berhenti

Bulan & Tahun Nama/Alamat/Telepon Perusahaan Jabatan

Dari Sampai
Awal :
Akhir :
Jenis Usaha Jml. Karyawan :
Nama Atasan Langsung Nama Direktur :
Alasan Berhenti

Uraikan tugas dan tanggung jawab Anda di jabatan terakhir Anda :

Gambarkan struktur organisasi yang menunjukkan posisi anda di tempat Anda bekerja & fasilitas yang diterima :

Gambar Struktur Organisasi Fasilitas yang diterima

8. RIWAYAT KESEHATAN

Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Golongan Darah Merokok : Ya/Tidak (coret salah satu)

JENIS PENYAKIT YG PERNAH DIDERITA :

No. Jenis Penyakit Lama Sakit Tahun Keterangan

JENIS KECELAKAAN YG PERNAH DIALAMI :

 No. Jenis Kecelakaan Tempat Kejadian Lama Keterangan

9. LAIN-LAIN :

Pertanyaan : Jawaban :
1. Apakah Anda pernah melamar di grup perusahaan ini sebelumnya?
Jika Ya, jelaskan kapan dan melamar sebagai apa?
2. Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar?
Sbg apa?
3. Apakah Anda terikat kontrak dengan suatu pekerjaan saat ini?
Jika Ya, sebagai apa dan dimana?
4. Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time?
Jika Ya, sebagai apa dan dimana?
5. Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada perusahaan
tempat Anda bekerja sebelumnya?
6. Apakah Anda pernah menjalankan Psikotest? Jika Ya, jelaskan kapan, dimana
dan untuk tujuan apa?
7. Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kriminalitas?
8. Macam pekerjaan atau jabatan apa yang sesuai dengan cita-cita Anda?
Pertanyaan : Jawaban :
9. Apa motivasi Anda pada sebuah instansi dan tidak mencoba untuk
berwiraswasta? Jelaskan dengan singkat.
10. Apa motivasi Anda untuk melamar di perusahaan ini dan melamar pada
posisi yang Anda tulis di awal tadi.
11. Deskripsikan sifat-sifat/kepribadian Anda

12. Hobby dan kegiatan Anda di waktu luang?

13. Anda membaca : O Banyak

O Sedang Jelaskan topik/pokok
O Jarang/Sedikit bahasan yg Anda baca
14. Anda biasa membaca :
O Surat Kabar : Sebutkan apa saja!
O Majalah : Sebutkan apa saja !

10. PERSETUJUAN-PERSETUJUAN :

Pernyataan Bersedia/Tidak Keterangan/Alasan

1. Apakah Anda bersedia kerja lembur/kerja shift?
2. Mengajukan permohonan tertulis, minimal 1 bulan sebelum
resign dari Perusahaan ini
3. Menggunakan sepatu pada jam kerja
4. Dipindahtugaskan kebagian lain/Perusahaan lain
5. Ditempatkan di luar kota? Jika bersedia sebutkan di kota
mana?
6. Bagaimana jika ditugaskan ke luar kota?
7. Menjalani kontrak kerja? Jika bersedia, sebutkan berapa
tahun?
8. Menjalani masa percobaan 3 bulan?
9. Tidak merokok di dalam lokasi Perusahaan
10. Menerima pekerjaan lain selain jabatan yg Anda inginkan?
11. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yg berlaku di
perusahaan?
12. Asuransi kesehatan diberikan setelah dinyatakan lulus masa
percobaan
 13. Tidak membawa pulang data pekerjaan berupa
hardcopy/softcopy tanpa seijin atasan

Pernyataan Bersedia/Tidak Keterangan/Alasan

14. Bila cuti melahirkan dalam masa kerja kurang dari 18 bulan,
bersedia untuk tidak menerima kompensasi/upah selama cuti
melahirkan.
15. Jika diterima :
- Berapa besar salary/take home pay yang Anda
harapkan?
- Fasilitas apa saja yang Anda harapkan?
- Catatan (Diisi oleh HRD/Direktur)

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang tidak sesuai dengan sesungguhnya, maka saya sanggup dan bersedia untuk dikenakan sanksi,
hingga sanksi yang berbentuk Pemutusan Hubungan Kerja tanpa syarat apapun juga.

Pekanbaru, ____________________2021

( )

Nama Pelamar