RAHASIA

FORMULIR DATA CALON KARYAWAN

JABATAN YANG DILAMAR

I. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : ________________________________________________ L/P
Nama Kecil/Panggilan : _____________________________________________________________________________
Tempat/Tgl lahir : _____________________________________________________________________________
Agama : _____________________________________________________________________________
Alamat sesuai KTP : _____________________________________________________________________________
Alamat domisili : _____________________________________ Kodepos : ___________________________
Telp. Rumah : _____________________________________ Hp : ___________________________
Telp. Kantor : _____________________________________ Ext : ___________________________
Status Perkawinan : _____________________________________ Jml anak : ___________________________
Tinggi & Berat Badan : cm/ kg email : ___________________________

II. SUSUNAN KELUARGA

Nama Hubungan Tgl lahir/Usia Pendidikan Akhir Pekerjaan Sekarang
Ayah Kandung
Ibu Kandung
Ayah Mertua
Ibu Mertua
istri / Suami
Anak 1
Anak 2

III. URUTAN SAUDARA SEKANDUNG (Termasuk Anda Sendiri)

Nama Anak ke Tgl lahir/Usia Pendidikan Akhir Pekerjaan Sekarang
1
2
3
4

IV. PENDIDIKAN
A. FORMAL
Tingkat Nama Lembaga Jurusan Thn s/d Thn Sertifikat
Ya Tdk
SD
SLTP
SLTA
Akademi/Univ
Pasca Sarjana
B. TAMBAHAN / KURSUS
Jenis/Materi Nama Lembaga/ Jurusan Thn s/d Thn Sertifikat
Penyelenggara Ya Tdk

V. KONDISI SAAT INI

Tempat Tinggal : Rumah orang tua Rumah Saudara Indekost
: Kontrak/Sewa Rumah Pribadi Lain-lain

Kendaraan yg digunakan : Kendaraan Umum

Kendaraan Pribadi : Jenis Merk/Tahun
Kendaraan Kantor : Jenis Merk/Tahun

VI. SEMINAR / LOKAKARYA

Nama / Penyelenggara Tahun Atas Biaya Sertifikat
Judul Seminar Ya Tdk

VII. REFERENSI
A. BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
Nama Jabatan Alamat perusahaan No Telp. Hubungan

B. KERABAT / KENALAN YANG BEKERJA PADA PERUSAHAAN INI

Nama Jabatan Alamat perusahaan No Telp. Hubungan

VIII. AKTIVITAS SOSIAL / ORGANISASI

Nama Organisasi Jabatan Tahun Kota/Negara Uraian
IX. KEAHLIAN YANG DIMILIKI
Bahasa Asing & Penguasaannya Bahasa Daerah Kemampuan komputer & penguasaannya

X. PRESTASI/KARYA LUAR BIASA YANG PERNAH ANDA LAKUKAN (PENDIDIKAN, PEKERJAAN)

No. Uraian Prestasi / Karya Tahun

XI. PENGALAMAN KERJA

A Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Tugas & Jabatan
Masuk
Keluar
Gaji Terakhir
Nama Atasan
Alasan Berhenti

B Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Tugas & Jabatan
Masuk
Keluar
Gaji Terakhir
Nama Atasan
Alasan Berhenti

C Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Tugas & Jabatan
Masuk
Keluar
Gaji Terakhir
Nama Atasan
Alasan Berhenti

D Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Tugas & Jabatan
Masuk
Keluar
Gaji Terakhir
Nama Atasan
Alasan Berhenti
XII. KONDISI & FASILITAS KERJA YANG DIHARAPKAN
Gaji Minimum / Net Tunjangan & Fasilitas Tunjangan

XIII. PRESTASI / KARYA LUAR BIASA YANG PERNAH ANDA LAKUKAN (PENDIDIKAN, PEKERJAAN)
Instruksi: Anda diminta untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini secara singkat, jelas dan lengkap!
(Jawaban anda akan kami rahasiakan)

1. Uraikan/jelaskan ide yang pernah

Anda buat atau prestasi yang pernah
Anda capai dan jelaskan bagaimana
langkah-langkah untuk
mencapainya?

a. Hambatan apa saja yang Anda

temui?

b. Jelaskan tindakan-tindakan yang

telah anda ambil untuk usaha-usaha
perbaikan?

2. Uraikan/jelaskan ide aktivitas

proyek atau program Anda yang tidak
berjalan/ tidak berhasil sesuai
dengan rencana Anda. Mengapa hal
tersebut terjadi?

a. Jelaskan tindakan-tindakan yang

telah Anda ambil untuk usaha-ysaha
perbaikan?

b. Apa yang Anda pelajai dari

pengalaman tersebut?

3. Menurut pengalaman Anda, Faktor

apa yang paling penting untuk
mendukung keberhasilan kerja
Anda? Jelaskan!

4. Gambarkan tim seperti apa yang

menurut pengalaman Anda paling
mendukung kesuksesan tugas Anda?

5. Uraikan sejelas mungkin, dengan

orang-orang seperti apa Anda ingin
bekerjasama?
bekerjasama?

XIV GAMBARKAN POSISI ANDA PADA STRUKTUR ORGANISASI DI PERUSAHAAN TERAKHIR

XV. LAIN-LAIN
1. Apakah Anda memiliki penghasilan sampingan ? Dalam usaha
2. Apakah Anda pernah menderita sakit keras/berat ? Tahun
3. Apakah Anda bersedia menjalani pemeriksaan medis oleh pihak yang kami tunjuk?
4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota ? (bila tidak jelaskan alasannya)
Alasan
5. Apakah Anda bersedia untuk dinas ke luar kota ? (bila tidak jelaskan alasannya)
Alasan
6. Bagaimana pemanfaatan waktu luang/hobby anda
7. Berikan penjelasana singkat & alasan Anda melamar pada perusahaan ini

8. Apabila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

PERHATIAN
Keterangan yang saya berikan di dalam formulir ini saya buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata tidak benar,
saya bersedia menerima tindakan dari perusahaan ini sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jakarta,

(Nama jelas dan tanda tangan)