KEADAAN DIRI
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tinggi dan Berat Badan :
5. Cacat Badan :
6. Alamat Rumah :
4. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu dan Saudara sekandung termasuk anda sendiri)
PENDIDIKAN
Status Nama Lengkap L/P USIA PEKERJAAN
AKHIR
Ayah
Ibu
Anak ke 1
2
3
4
5
1. Pendidikan Formal
Tahun Tahun
Tingkat Pendidikan Nama / Alamat Sekolah Jurusan
Masuk Lulus
2. Kursus / Pelatihan
Jenis Kursus Tahun Lama Kursus Lulus / Tidak Dibiayai oleh
3. Kemampuan Berbahasa
Bahasa Asing Aktif / Pasif Bahasa Daerah Aktif / Pasif
RIWAYAT PEKERJAAN
KEGIATAN LAINNYA
1. Kegiatan waktu luang / hobi :
2. Kepemimpinan apakah yang pernah Anda pegang selama sekolah, pekerjaan, organisai, atau
tempat lainnya ?
3. Kegiatan Organisasi yang masih atau pernah diikuti :
(Pelajar/ Mahasiswa, Kemasyarakatan, Politik, Profesi, Olahraga, Serikat Kerja, Lain-lain)
Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Aktif Jabatan
KETERANGAN TAMBAHAN
1. Penyakit berat yang pernah diderita sehingga harus dirawat di rumah sakit ?
Kapan ?
2. Sebutkan 3 hal positif dan negatif dalam diri Anda yang dapat mempengaruhi kinerja Anda
Hal Positif Hal Negatif
Tanggal......................
Tanda tangan pelamar,
( )