Form HR005

PRIVATE & CONFIDENTIAL

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

DATA PRIBADI

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Alamat Tinggal :

Desa/Kelurahan : Kabupaten/ Kota :

Kecamatan : Provinsi :
Kode Pos : Negara :
Alamat sesuai KTP :

Desa/Kelurahan : Kabupaten/ Kota :

Kecamatan : Provinsi :
Kode Pos : Negara :
Jenis Kelamin : L/P Golongan Darah :
Tempat/Tanggal Lahir : Kewarganegaraan :
Status : Belum Kawin/ Kawin /Cerai Hidup / Cerai Mati Agama :
Telepon Rumah : Nomor HP :
Alamat email : Nomor KTP :
Nomor NPWP : Nama NPWP :
Nama yang dapat Nomor telepon :
dihubungi dalam :
Hubungan :
keadaan darurat
Sosial Media
1. Facebook : 2. Instagram :
3. : 4. :
Olahraga / Hobi :

KELUARGA
Hubungan Nama Usia Pekerjaan Tempat Kerja Pendidikan
Suami/Istri :
Anak 1.
2.
3.
4.
5.

Halaman 1 dari 6
 Form HR005
PRIVATE &

Orang tua
Nama Usia Pekerjaan Perusahaan Pendidikan Alamat
Ayah
Ibu
Saudara kandung
Nama Usia Pekerjaan Perusahaan Pendidikan Alamat

PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat Doktoral Pasca Sarjana Sarjana Akademi
Pendidikan (S3) (S2) (S1) (D) SMTA
Nama Institusi
Gelar
Jurusan
Fakultas
Lama Pendidikan
Berijazah/ Tidak
Kota
Negara
Tahun Lulus

PENDIDIKAN NON FORMAL/PELATIHAN/KURSUS/SEMINAR (Dimulai dari yang terakhir)

Pendidikan/ Pelatihan/
Kursus/ Seminar 1 2 3 4
Tipe Pendidikan/ Pelatihan/
Kursus/ Seminar
Tema/ Topik
Penyelenggara
Negara
Tanggal , Bulan, Tahun
Lamanya
Bersertifikat/ Tidak

KETERAMPILAN
Membaca Menulis Bicara
Bahasa Asing yang dikuasai Fasih Baik Cukup Fasih Baik Cukup Fasih Baik Cukup
1.
2.
3.

Keterampilan Komputer:

Halaman 2 dari
 Form HR005
PRIVATE &

Keterampilan Lainnya:

AKTIVITAS DAN PRESTASI AKADEMI SERTA PROFESIONAL

Nama atau tipe aktivitas dan prestasi akademi serta
Tahun
profesional
Penghargaan publikasi atau organisasi profesional
1.
2.
3.

PENGALAMAN KERJA (Dimulai dari yang terakhir)

Bulan / Tahun
s/d s/d s/d

Nama dan alamat

Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Akhir

Tugas-tugas Utama

(Mulai)
Gaji (Akhir)
Tunjangan lainnya
Alasan-alasan
Keluar

DESKRIPSI JABATAN (Posisi terakhir)

STRUKTUR ORGANISASI (Posisi terakhir)

Halaman 3 dari
 Form HR005
PRIVATE &

REFERENSI (Cantumkan nama referensi yang mengetahui prestasi akademis atau profesional yang tidak memiliki hubungan keluarga)
Nama Jabatan Hubungan Perusahaan Telepon
1.
2.
3.

GAJI YANG DIHARAPKAN

INFORMASI KESEHATAN
No Pernyataan Ya Tidak Penjelasan
1. Apakah anda mempunyai alergi?
2. Apakah anda pernah menderita penyakit yang serius
/operasi / kecelakaan ?
3. Apakah anda pernah menderita penyakit yang menular?
4. Apakah anda pernah menjalani rawat inap di Rumah Sakit?
(dalam waktu 2 tahun terakhir)
5. Apakah anda merokok?
6. Kondisi mata
: Silinder
Minus
Plus
Lainnya

INFORMASI LAIN
Apakah anda sebelumnya pernah melamar ke Sari Murni Group atau anak Perusahaannya ?
Jika Ya, sebutkan kapan: Perusahaan:
No Pernyataan Ya Tidak Penjelasan
1. Apakah anda bersedia ditempatkan di daerah lain?
2. Apakah anda bersedia melakukan perjalanan dinas?
3. Apakah anda pernah terlibat dengan pihak kepolisian
berkaitan dengan isu pelanggaran kriminal, persidangan
atau perlanggaran perdata?

Halaman 4 dari
 Form HR005
PRIVATE &

4. Apakah anda memiliki kepemilikan atau keterlibatan

dengan perusahaan lain?
5. Apakah anda mempunyai BPJS Kesehatan Pribadi atau yang
dibayarkan oleh pemerintah? (Jika ya, sebutkan nomornya)
6. Jika anda diterima, kapan dapat mulai bekerja?

Tuliskan nama teman atau sanak keluarga yang sekarang bekerja di Sari Murni Group :
Nama Perusahaan Posisi Hubungan
1.
2.
3.

ESAI (Berikan jawaban singkat dari pertanyaan berikut)

1. Apa yang menjadi kekuatan dan kelemahan Anda ?

2. Apa kegagalan terbesar dalam hidup Anda?

3. Apa kesuksesan terbesar dalam hidup Anda?

4. Apa yang biasanya membuat Anda stres? Bagaimana Anda mengelola itu?

5. Mengapa Anda berminat untuk melamar di PT. Sari Murni Abadi?

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan pada formulir ini lengkap dan benar. Saya mengerti jika terdapat
pemalsuan dapat mengakibatkan pemutusan hubungan kerja. Saya memberi wewenang kepada Perusahaan untuk
meneliti informasi yang saya berikan mengenai kondite, reputasi, latar belakang pekerjaan dan pendidikan saya
termasuk catatan kriminal jika diperlukan.

Kota , tanggal

Tanda tangan

Terimakasih atas waktu Anda untuk mengisi formulir

ini

Halaman 5 dari
 Form HR005
PRIVATE &

Catatan Internal (diisi oleh HR):

Kelengkapan Dokumen (diisi oleh HR)

Resume/ CV/ Daftar Riwayat
Hidup Fotokopi Ijazah terakhir
Fotokopi Transkrip Nilai

Pas Foto ukuran 4x6 (1 lembar)

Fotokopi KTP

Fotokopi NPWP

Fotokopi halaman depan Buku Tabungan (no.Rekening)

Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan

Fotokopi Kartu Jaminan Pensiun (JP)
Fotokopi Kartu Surat Referensi Kerja

Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Sertifikat vaksin covid 1- 3

Halaman 6 dari