PERSONAL DATA FORM

Pas Foto 3 x 4

I. DATA PRIBADI *)coret yang tidak sesuai

Posisi yang dilamar :
Nama Lengkap : No. HP :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Email :
Tempat/Tgl. Lahir : Tinggi/Berat Badan :
Status : Menikah/Belum Menikah/Janda/Duda *) Agama :
Nomor KTP : Masa Berlaku :
SIM/Ijin Mengemudi yg
berlaku : C/A/B1/tidak punya Masa Berlaku :
Alamat Asal/Alamat
Sesuai KTP :
RT/RW : Kota : Kode Pos : Telp :
Alamat Tempat Tinggal
:
RT/RW : Kota : Kode Pos : Telp :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Lulus Rata-rata Nilai/IPK
SMU/SMK
D3
S1
S2

III. KURSUS, LOKAKARYA & PELATIHAN

Nama Kursus Penyelenggara Nilai Tahun/Lamanya

IV. INFORMASI PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN KHURSUS

1. Prestasi/karya luar biasa yang pernah Anda peroleh selama pendidikan
(misalnya : juara kelas, lulus cuma-laude, juara lomba karya ilmiah, dsb)
a.) , tahun :
b.) , tahun :
2. Siapa yang membiayai pendidikan Anda?
3. Tulisan/karya ilmiah yang pernah Anda tulis (skripsi, artikel, buku, dsb)

4. Keterampilan Khusus :

V. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Keanggotaan dalam organisasi/lembaga
Tahun
Nama Organisasi Tempat Jabatan
Dari Sampai

2. Hobby :
3. Surat kabar dan majalah yang dibaca :
masalah/topik yang diminati untuk dibaca :
VI. RIWAYAT PEKERJAAN (2 perusahaan terakhir)
1. Nama Perusahaan : Masa Kerja Gaji (gross) :
Jabatan : Mulai Sampai Tunjangan :
Alamat Perusahaan :
Nama Atasan
Langsung :
No Telp.
No telp Perusahaan : Atasan
Jenis Usaha : Langsung :
2 Nama Perusahaan : Masa Kerja Gaji (gross) :
Jabatan : Mulai Sampai Tunjangan :
Alamat Perusahaan :
Nama Atasan
Langsung :
No telp Perusahaan : No Telp.
Atasan
Jenis Usaha : Langsung :
4. Tugas & Tanggung Jawab Anda di Posisi &
3. Struktur Oganisasi Divisi Anda di Persh Terakhir Perusahaan Terakhir

5 Dari Riwayat pekerjaan diatas mana yang paling berkesan menurut anda?mengapa?

6 Dari Riwayat pekerjaan diatas mana yang paling tidak anda sukai?Mengapa?

7 Alasan berhenti atau ingin berhenti dari Perusahaan terakhir

Pilih dan jelaskan secara ringkas
7.1 Masalah Penghasilan :
7.2 Hubungan Atasan - Bawahan :
7.3 Iklim manajemen :
7.4 Masalah keluarga :
7.5 Jenjang karir :
7.6 Alasan Lain :

8 Prestasi/karya luar biasa yang pernah Anda lakukan selama bekerja

VII. BAHASA YANG DIKUASAI
Berbicara Menulis Membaca
Jenis Bahasa
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

VIII. SUSUNAN KELUARGA

Orang Tua Nama Usia RIP ( X ) L/P Pendidikan Pekerjaan/Jabatan
Ayah
Ibu
Alamat
Kakak/Adik
1
2
3
Anda anak nomor : Tanggungan Saya : Orang
Suami/Istri :
Jumlah Anak :
Nama Usia
1
2
3
4
5
Ayah mertua
Ibu mertua
Alamat mertua No. Telp :
IX. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA
1. Darimana Anda mendapat info lowongan kerja di perusahaan ini?
2. Tujuan Anda melamar di perusahaan ini?
3. Lingkungan yang Anda inginkan : (X)
a. ) Kantor b. ) Pabrik c. ) Laboratorium d. ) Lapangan e. ) _______________
4. a. ) Gaji minimum yang Anda harapkan :
b. ) Tunjangan/fasilitas yang Anda harapkan :

5. Apakah Anda bersedia :

a. ) Menjalani masa percobaan Ya / Tidak *)
b. ) Bertugas ke luar kota Ya / Tidak *)
c. ) Ditempatkan di luar kota Ya / Tidak *)
LAIN - LAIN
1. Pernahkah Anda menderita sakit keras ? (Lingkari pilihan Anda)
- Gangguan jantung/Hipertensi/Kolesterol/Stroke/Serangan jantung ( Ya / Tidak ) *)
- Sakit Kuning/Lever/Hepatitis ( Ya / Tidak ) *)
- Asma/Bronchitis/Tuberkolosa ( Ya / Tidak ) *)
- Gangguan ginjal/Diabetes ( Ya / Tidak ) *)
-Tumor/Kanker __________________ /Keluarga menderita penyakit kanker ___________________________
( Ya / Tidak ) *)
- Epilepsi/Serangan pingsan ( Ya / Tidak ) *)
- Migraine/Cedera ringan/Berat pada kepala ( Ya / Tidak ) *)
- Menderita fraktur/cedera pada tendon/ligamen (mis : punggung, leher, lengan, lutut) ( Ya / Tidak ) *)
- Pernah atau sedang menderita/menjadi cerrier dari suatu penyakit menular (HIV/AIDS) ( Ya / Tidak ) *)
- Berada di bawah perawtaan dokter atau RS dalam waktu 2 tahun terakhir ( Ya / Tidak ) *)
2. Pernahkah Anda mengalami kecelakaan berat? (Ya/Tidak) *)
Akibat :
3. Jenis kendaraan yang Anda gunakan :
Milik : Pribadi/Orang Tua/Dinas/_____________________________ *)
4. Karyawan/karyawati yang Anda kenal di perusahaan ini :
Apakah hubungannya dengan Anda ?
5. Tuliskan 2 nama yang menjadi refrensi bagi lamaran Anda ke Perusahaan ini :
Nama Alamat Jabatan No. Telp.

6. Tuliskan 2 nama kenalan Anda yang dapat dihubungi dalam rangka lamaran kerja Anda :
Nama Alamat Jabatan No. Telp.

7. Social Media yang Anda miliki saat ini :

: :

: :
8. Jika Anda diterima di perusahaan ini, kapan Anda siap untuk bekerja ?

Formulir lamaran kerja ini saya isi sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya,
Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia ditindak
sesuai hukum yang berlaku.
Tempat/Tanggal : __________________

*) coret yang tidak sesuai Tanda Tangan & Nama Terang : ___________________