NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI F1/PR-01 : FORMULIR PERMOHONAN SBU

LAMPIRAN 8 - 1 : PERKINDO

FORMULIR PERMOHONAN SBU

1. Nama Badan Usaha 2. Bentuk Badan Usaha (PT, CV, dll) 3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akte 4. Propinsi tempat didirikan 5. NPWP

: MARCH ARDIYA INDONESIA : PT : 05 MEI 2007 : BANTEN : 02.704.365.2-411.000

PETUNJUK PENGISIAN Dalam menentukan klasifikasi dan kualifikasi Badan Usaha Anda, digunakan Self Assessment/Penilaian Anda Sendiri Jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar, karena Badan Usaha anda dapat dikenakan sanksi, berdasarkan laporan masyarakat atau lainnya. Informasi dapat dilihat melalui internet www.lpjk.org

Agar informasi untuk Badan Usaha anda cepat diterima, maka isilah :
1. Nomor Telepon Badan Usaha (Cantumkan Kode Area) 2. Alamat E-mail 3. Nomor Faximile (Cantumkan Kode Area) 4. Nomor Pager yang dituju : : : : 021-5316.5172 march@ptmarch.com 021-5316.5034 087.778.527.815

5. Nomor Hand Phone : (Bagi mereka yang bersedia dihubungi)

DIISI OLEH LPJK Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama NOMOR REGISTRASI BADAN USAHA

Nama & tanda tangan Petugas LPJK yang meregister

Catatan
1. Formulir ini didistribusikan : Lembar Pertama : LPJK dimana Sertifikasi diregistrasi 2. terlampir Lembar kedua Lembar Ketiga : KSA yang mengajukan permohonan registrasi : Keperluan Lain/Arsip

Badan Usaha agar menyertakan data/informasi permohonan ybs. dalam format digital dgn. Disket

LAMPIRAN 1