SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku pemohon.
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku suami/istri* pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar Rp.………………….
……….,- (..................................................................)
2. Saya dan istri/suami* tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR Bersubsidi BTN.
3. Saya dan istri/suami* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah terkait
kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan/atau pembangunan rumah swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp. ...........................................,-
(........................................................) dari pengembang ..................................................
5. Saya dan istri/suami* akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya dan/atau
keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan istri/suami* tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun materiel.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Menyetujui, …………………, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Meterai
Rp6.000,-

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah* ……………………………….

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
*) coret salah yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
:

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR
Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang
Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi BTN sebagaimana telah diatur pada ketentuan
Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi BTN kepada
Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat dan/atau tidak
menyerahkan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
…………………, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Materai
Rp6.000,-

( ………………………………. )
Nama Lengkap
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK
Nomor : .............................................................................

Berdasarkan PPJB/AJB*) No. ........... tanggal : ....... ..................... 20….. telah dilakukan serah terima pada
tanggal ....... ..................... 20….. dari Pengembang ............. (diisi nama Pengembang) ..........., selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
Nama :
NIK :
Alamat :
:
Nomor Telp./HP :
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1 Nama Perumahan :
2 No. Rumah :
3 Luas Tanah dan Lantai Rumah :
4 Alamat :
5 Kota/Kabupaten*, Provinsi :
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Pertama/Kuasa*, Pihak Kedua

…….……(diisi nama Pengembang) …………

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel Nama Lengkap

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN CALON DEBITUR KPR BERSUBSIDI BTN

Berkenaan dengan persetujuan Kredit Pemilikan Rumah Bersubsidi Btn (kpr brsubsidi btn) yang disampikan PT Bank Tabungan
Negara (persero) Tbk,(Bank BTN) melalui Surat Penegasan Persetujuan Pemberian Kredit (SP3K)
No...........................tanggal................................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
:

Selaku Calon Debitur

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku suami/istri* Calon Debitur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
9. Telah melaksanakan setiap proses permohonan KPR bersubsidi BTN sesuai dengan ketentuan bank BTN dan menyetujui
SP3K dimaksud berdasarkan itikad baik, dalam keadaan bebas, mandiri dan tidak di bawah tekanan maupun pengaruh dari
pihak lain (independency).
10. Telah menerima dan memahami dengan baik setiap penjelasan yang disampaikan Bank BTN mengenai fasilitas KPR bersub -
sidi BTN hak dan kewajiban kami sebagai dobitur serta kewajiban lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
11. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR code setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad KPR bersubsidi BTN sesuai
dengan ketentuan pemerintah.
12. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sejak akad KPR
bersubsidi BTN.
13. Seluruh dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi adalah benar dan da -
pat dipertanggung jawabkan keabsahannya baik secara formil maupun material.
14. Bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi,biaya pengikatan agunan,dan biaya lainnya yang tim-
bul karena terjadinya penghentian KPR bersusidi BTN dan/atau perubahan/konversi menjadi KPR Non-subsidi
15. Tidak akan menjanjikan atau memberikan sesuatu baik secara langsung dan tidak langsung,baik atas inisiatif sendiri maupun
orang lain,baik dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa elektronik,baik dalam bentuk uang atau bukan uang seperti
hadiah,cinderamata,komisi,pinjaman tanpa bunga,tiket perjalanan,fasilitas penginapan,perjalanan wisata,pengobatan Cuma-
Cuma, hiburan dan fasilitas lainnya atau bentuk lainnya kepada setiap pejabat dan/atau pegawai Bank BTN termasuk anggota
keluarga intinya.
16. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan kami ini dan pernyataan lainnya yang kami sampaikan kepada Bank
BTN tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, maka saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari
pemerintah bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan bersedia mengubah/
mengkonversi menjadi KPR Non-Subsidi.
Menyetujui, Kendari, ……………………………... 2021
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Meterai
Rp6.000,-

( ............................... ) (.................................)
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah…………………………

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama :
No.KTP (NIK) :

Nomor Rekening pinjaman :

No. SP3K :
Tanggal Akad KPR Bersubsidi :
Nomor Rekening Bersubsidi :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
II. PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk., berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang dalam hal ini
diwakili oleh ………………………………… selaku ………………………….di PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor
Cabang …………………………….. . Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”.
Dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Memberikan sejumlah dana kepada penual/pengembang dan hasil pencairan kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa dari
Bank BTN untuk pembayara lunas harga jual rumah beserta lahan esuai dengan tujuan pemberian kredit.
2. Melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) dana Bantuan Pembiayaan Perumahan
Berbasis Tabungan(BP2BT)*dri rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank BTN sebagaimana tersebut di atas senilai
Rp..................(.......................................................................) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit/pembayaran
kekurangan uang muka pembelian rumah umum tapak dalam hal pemberi kuasa mendapatkan fasilitas SBUM/Dana BP2BT*.
3. Pembayaran dan pemimdahanbukuan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1 dan butir 2 ditujukan kepada :
Nama Pengembang :
No. Rekening :
Rekekning Atas Nama :
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/Kantor Kas
4. memblokir, mendebet dan/atau memindahbukukan dana dari rekening simpanan milik pemberi kuasa di bank btn
sebagaimana tersebut di atas untuk kperluan pembayaran :
a. Biaya proses dan/atau prarealisasi kredit.
b. Angsuran kredit yang meliputi poko, bunga, denda, dan biaya lainnya, dan
c. Biaya angsuransi, peningkatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul karena terjadinya penghentian KPR bersubsidi
BTN
dan/atau
perubahan/konversi menjadi KPR Non-Subsidi.
5. Pembayaran pemindahanbukuan pemblokiran dana/atau pendebetan dana sebagaiamana dimaksud pada butir 1 s.d butir di
atas dapat dilakukan oleh bank btn secara manual, otomatis dan atau mekanisme transaksi lainnya yang berlaku di Bank BTN.

Demikian Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

PENERIMA KUASA …………………, …………………….. 20…

PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk. Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
KANTOR CABANG …………………………. PEMBERI KUASA

Meterai
Rp6.000,
-

( ………………………………. ) (…………………………….)
Nama Lengkap, Jabatan Nama Lengkap Nasabah