SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN PENCAIRAN

NOMOR …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Joko Marwan

Jabatan : Direktur
Berdasarkan : Akte Notaris Elfen Effendi, S.H, M.Kn. Nomor 01 Tanggal 02 Februari 2016
Alamat : Jln. Urip Sumoharjo Gg. Bintara I No. 65 RT.013 Kalibalau Kencana Kedamaian
Bandar Lampung, Lampung

untuk selanjutnya disebut MITRA KORPORAT, sehubungan dengan Perjanjian Pemberian Fasilitas
Open Account Financing antara PT. Adhi Karya (Persero) Tbk dan PT Bank Negara Indonesia (Persero)
Tbk Nomor 031-2/002 & No. INT/1/1126R tanggal 25 Januari 2016 (selanjutnya disebut Perjanjian),
dengan ini MITRA KORPORAT menyatakan bahwa :

1. MITRA KORPORAT telah membaca, mengetahui dan memahami ketentuan mengenai Open
Account Financing sebagaimana tercantum dalam Perjanjian.
2. Menyatakan mengetahui dan sepakat bahwa Surat Penyerahan Dokumen, Permohonan Realisasi
dan Persetujuan Pembayaran (Akseptasi) Open Account Financing yang diserahkan oleh
PENERIMA FASILITAS kepada BNI yang antara lain merepresentasikan Tagihan MITRA
KORPORAT.
3. Sepakat bahwa dengan dilakukannya Open Account Financing oleh BNI atas setiap Tagihan, maka
pembayaran Tagihan MITRA KORPORAT kepada PENERIMA FASILITAS dilakukan oleh BNI
adalah sebesar Nilai Akseptasi dalam Surat Penyerahan Dokumen, Permohonan Realisasi dan
Persetujuan Pembayaran (Akseptasi) Open Account Financing.
4. MITRA KORPORAT sepakat bahwa terkait pelaksanaan pencairan Tagihan akan dilakukan sesuai
syarat dan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian, ketentuan lainnya yang berlaku di
PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dan peraturan perundang-undangan terkait .
5. Dalam hal terjadi perselisihan antara PENERIMA FASILITAS dan MITRA KORPORAT, maka
perselisihan dimaksud merupakan tanggung jawab dari PENERIMA FASILITAS dan MITRA
KORPORAT, serta membebaskan BNI dari segala akibat hukum dan finansial yang timbul dari
perselisihan tersebut.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, pencairan Open Account Financing oleh BNI agar dilakukan
ke rekening atas nama MITRA KORPORAT pada BNI Cabang Tanjung Karang dengan No. Rekening
0852796089 atas nama CV. Mutiara

Demikianlah Surat Pernyataan dan Permohonan Pencairan ini dibuat dan ditandatangani di Bandar
Lampung pada hari Jumat tanggal 26 Februari 2016 dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan pembuktian yang sama bagi BNI dan MITRA KORPORAT.

Diisi oleh Bank sebagai Tanda Persetujuan Mitra Korporat,

PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk., CV. Mutiara
Divisi Internasional

(Rahmad Hidayat) (Joko Marwan)

Pemimpin Direktur