KepadaYth.

Nomor : Bupati Lampung Timur

Lampiran : c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Perihal : Permohonan Izin Pembukaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Kantor Cabang Koperasi Simpan Lampung Timur
Pinjam di-
Sukadana

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ..........................................................................................
Nomor Induk Berusaha : ..........................................................................................
Alamat Lokasi : ..........................................................................................

mengajukan permohonan Komitmen Perizinan berupa :

1. Persetujuan Pertimbangan Teknis
2. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan
3. Persetujuan Pemenuhan Komitemen Perizinan

terhadap objek Perizinan sebagai berikut :

1. Nama Pemilik : ...................................................................................................
2. Nama Perusahaan : ...................................................................................................
3. Alamat Lokasi : ...................................................................................................
a. Jalan, Nomor, RT/ RW : ...................................................................................................

b. Desa/ Kelurahan : ...................................................................................................

c. Kecamatan : ...................................................................................................
d. Kabupaten/ Kota : ...................................................................................................
e. Provinsi : ...................................................................................................
4. Rencana Kegiatan : ...................................................................................................

Beserta dokumen sebagai bahan pertimbangan terlampir

1. Memiliki Izin Usaha dan telah melaksanakan kegiatan simpan pinjam paling sedikit 2 (dua)
tahun;
2. KSPPS dan USPPS wajib memiliki Dewan Pengawas Syariah yang telah bersertifikat
pendidikan dan pelatihan DPS dari DSN-MUI;
3. Mempunyai predikat kesehatan paling rendah “cukup sehat” pada 1 (satu) tahun terakhir;
4. Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di daerah yang akan dibuka
Jaringan Pelayanannya;
5. Memiliki modal kerja untuk Kantor Cabang minimal sebesar Rp15.000.000,00 (lima belas
juta rupiah);
6. Memiliki laporan keuangan koperasi yang bersangkutan dalam 2 (dua) tahun terakhir;
7. Memiliki persetujuan pembukaan Kantor Cabang dari Bupati/Walikota setempat (terkait
pembinaan dan pengawasan cabang);
8. Memiliki rencana kerja Kantor Cabang paling sedikit 1 (satu) tahun;
9. Memiliki daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan
Kantor Cabang;
10. Calon kepala cabang wajib memiliki sertifikat kompetensi;
11. Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Lembaga OSS;
12. Notifikasi Perizinan dari Lembaga OSS;
13. Izin Komersial/Operasional dari Lembaga OSS;
14. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan dan Rekomendasi teknis Oleh OPD Terkait.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan kami bertanggung
jawab atas nama kebenaran dokumen persyaratan yang telampir bersama permohonan ini.

Sukadana, ............................ 201..

Yang menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
(........................................)