KepadaYth.

Nomor : Bupati Lampung Timur

Lampiran : c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Perihal : Permohonan Izin Optikal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Lampung Timur
di-
Sukadana

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ..........................................................................................
Nomor Induk Berusaha : ..........................................................................................
Alamat Lokasi : ..........................................................................................

mengajukan permohonan Komitmen Perizinan berupa :

1. Persetujuan Pertimbangan Teknis

2. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan
3. Persetujuan Pemenuhan Komitemen Perizinan

terhadap objek Perizinan sebagai berikut :

1. Nama Pemilik : ...................................................................................................

2. Nama Perusahaan : ...................................................................................................
3. Alamat Lokasi : ...................................................................................................
a. Jalan, Nomor, RT/ RW : ...................................................................................................

b. Desa/ Kelurahan : ...................................................................................................

c. Kecamatan : ...................................................................................................
d. Kabupaten/ Kota : ...................................................................................................
e. Provinsi : ...................................................................................................
4. Rencana Kegiatan : ...................................................................................................

Beserta dokumen sebagai bahan pertimbangan terlampir

1. Surat permohonan izin Optikal;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Lembaga OSS;
3. Notifikasi Perizinan dari Lembaga OSS;
4. Izin Komersial/Operasional dari Lembaga OSS;
5. Fotocopy KTP Penanggung Jawab;
6. Fotocopy NPWP Penanggung Jawab;
7. Fotocopy ijazah Refraksionis Optisien yang telah dilegalisir;
8. Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK dan Surat Izin Refraksionis (SIRO);
9. Surat perjanjian kerjasama antara pemilik optikal dengan refraksionis optisien;
10. Surat pernyataan refraksionis optisien untuk menjadi penanggung jawab;
11. Surat pernyataan kerjasama dengan laboraturium optik pemasok lensa;
12. Daftar sarana dan peralatan;
13. Daftar ketenagaan;
14. Fotocopy KTP Refraksionis Optisien;
15. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar;
16. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Oleh Tim Pemeriksa Lapangan Penyelenggaraan
Perizinan Bidang Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur.
17. Rekomendasi yang ditandatangani oleh OPD Terkait

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan kami bertanggung
jawab atas nama kebenaran dokumen persyaratan yang telampir bersama permohonan ini.

Sukadana, ............................ 201..

Yang menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
(........................................)