PEMBAYARAN DONASI SKULARSI

CV RAJONET INDONESIA
PENDAFTARAN DAN KUASA PENDEBETAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik Rekening : .............................................................................................................................

Nomor Rekening : .............................................................................................................................
Bank Mandiri Cabang : .............................................................................................................................
Nomor Identitas : .............................................................................................................................
(KTP/SIM/Paspor)
Alamat : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Nomor NPWP : .............................................................................................................................
Nomor Telepon
 Rumah : .............................................................................................................................
 Kantor : .............................................................................................................................
 Ponsel : .............................................................................................................................
Alamat email : .............................................................................................................................

Data Pekerjaan
 Nama Perusahaan : .............................................................................................................................
 Jabatan : .............................................................................................................................
 Alamat Perusahaan : .............................................................................................................................

Selaku pemegang Rekening Tabungan di PT Bank Mandiri (Persero) sebagai berikut :

No. Nama Rekening No. Rekening Cabang Pengelola Rekening

Selanjutnya disebut sebagai ”Pihak Pertama” dan

Nama : CV. Rajonet Indonesia

Nomor Rekening : 157-0005375150
Alamat : Kp. Gedong No.24 RT.003 RW.019 Kelurahan Kemiri Muka
Kecamatan Beji Depok Jawa Barat
Nomor NPWP : 76.277.121.0-448.000
Diwakili Oleh
Nama : Maria Ulfah
Nomor Identitas
(KTP/SIM/Paspor) : 3175076603910005
Jabatan : Bendahara

Dalam hal ini mewakili dan bertindak untuk dan atas nama CV Rajonet Indonesia, selanjutnya disebut sebagai ”Pihak Kedua”.

PENDAFTARAN REKENING

Pihak Pertama setuju untuk mendaftarkan Rekening atas nama Pihak Pertama dalam Fasilitas Auto Debet di Bank Mandiri kepada
Pihak Kedua untuk mempermudah penerimaan Donasi Program Beasiswa Skularsi setiap bulannya.

KUASA

Bahwa dengan terdaftarnya Rekening dalam Fasilitas Auto Debet, Pihak Pertama dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan
untuk mendebet rekening Pihak Pertama yang terdapat di Bank Mandiri sebagaimana dimaksud diatas untuk penerimaan Donasi
Program Beasiswa Skularsi sesuai dengan kesepakatan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua sebagai berikut :

Waktu Pendebetan : Setiap tanggal ......................................................................................................................

Berlaku sejak bulan .........................................tahun ..........................................................
Berakhir pada bulan ........................................tahun ..........................................................
Nominal Donasi : .............................................................................................................................................

KETENTUAN

1 Sehubungan dengan pendebetan sebagaimana dimaksud dalam Pendaftaran dan Kuasa Pendebetan Rekening ini, Pihak
Pertama wajib senantiasa menyediakan dana yang cukup pada Rekening sebelum dilakukannya pendebetan dan menjaga
Rekening dalam keadaan aktif.

2 Dengan ditandatanganinya Pendaftaran dan Kuasa pendebetan Rekening ini, maka secara otomatis metode pembayaran
Donasi ini akan menjadi autodebet Rekening Bank Mandiri dan pendebetan akan dilakukan setiap tanggal periode
pembayaran.

3 Apabila pada saat akan dilakukan pendebetan, ternyata saldo pada Rekening Pihak Pertama tidak mencukupi, maka Bank
tidak berkewajiban untuk melaksanakan pendebetan Rekening Pihak Pertama dan karenanya kewajiban pembayaran
kepada Pihak Kedua sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak Pertama dan akan diselesaikan secara langsung antara
Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tanpa melibatkan Bank Mandiri.

4 Apabila pendebetan pada periode pembayaran tidak berhasil, maka proses pendebetan Rekening Bank Mandiri
selanjutnya merupakan akumulasi total pendebetan dengan periode pembayaran sebelumnya.

5 Pihak Pertama dan Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas kebenaran informasi yang diberikan berikut segala
akibatnya dalam Pendaftaran dan Kuasa Pendebetan Rekening termasuk dokumen lampirannya.

6 Sebagai lampiran Pendaftaran dan Kuasa Pendebetan Rekening ini, Pihak pertama dengan ini melampirkan :
 Foto copy buku tabungan halaman pertama dan foto copy kartu ATM
 Foto copy KTP

7 Bahwa atas pemberian dan pelaksanaan kuasa tersebut, Pihak Pertama dan Pihak Kedua membebaskan Bank Mandiri
atas segala kerugian dan atau tuntutan apapun dari pihak manapun termasuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua termasuk
tapi tidak terbatas pada masalah dalam pendebetan dan pengkreditan, pendataan dan sebagainya. Atas segala perselisihan
dan akibatnya antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua atau dengan siapapun menjadi tanggung jawab Pihak Pertama dan
Pihak Kedua.

Demikian Pendaftaran dan Kuasa Pendebetan Rekening ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, akan terus
berlaku sampai dengan dinyatakan tidak berlaku oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

..........................,.............................

Pihak Pertama / Pemilik Rekening Pihak Kedua / CV Rajonet Indonesia

Materai 6.000,- Materai 6.000,-

( ............................................. ) ( .................................................)

Petugas Penerima Dokumen :

o Copy Buku Tabungan

o Copy ATM
o Copy KTP ( ……………………………… )