BERITA ACARA  SERAH TERIMA TITIPAN BARANG

Nomor : ……………………  

Pada Hari ini Jumat tanggal  dua puluh tiga  tahun dua ribu delapan belas (23-03-2018) bertempat di ………………………. , kami yang bertanda
tangan di bawah  ini :
 
1. Nama : Antonius Subroto
      NIK KTP : 3273061109760003
        Alamat : Jl. Citepus III No. 5 RT/RW 06/010 Kel. Pajajaran Kec. Cicendo
    
Dalam hal ini bertingkah untuk dan atas nama PT. Fastrata Buana untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama :ESTHER MARIA BUDIMAN
Alamat : Jl. Ampera No. 03 RT 003 RW 009, Kel. Kadipaten Kec.Kadipaten
NIK KTP : 3210135407850021
Dalam hal ini bertindak  untuk dan atas nama diri sendiri untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
3. Nama : Leonard Aditya    
NIK KTP : ……………………….
        Alamat : RT/RW 03/09 DS/Kec Kadipaten Kab. Majalengka

Dalam hal ini bertindak  untuk dan atas nama diri sendiri untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KETIGA.

PIHAK KEDUA Telah menitipkan barang kepada PIHAK PERTAMA berupa BPKB kendaraan dengan data sebagai berikut:
-. NOPOL :8277 VH
-. NO.BPKB :
-. Atas Nama : LEONARD ADITYA
- Alamat : : RT/RW 03/09 DS/Kec Kadipaten Kab. Majalengka
-. Merk : -Type Colt Diesel FC 71
-. Tahun : 2011
-. Warna : Kuning
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA memberikan persetujuan kepada PIHAK KETIGA untuk menitipkan dokumen BPKB dengang nomor:…………………
2. Dokumen BPKB kendaraan ini diserahkan sebagai titipan oleh PIHAK KEDUA
3. PIHAK KEDUA menjamin bahwa Titipan BPKB kendaraan roda empat bukan lah barang hasil tindak pidana dan atau yang digunakan
sebagai fasilitas melakukan tindak pidana dan atau sedang dijaminkan dan dianggunkan
4. PIHAK Pertama akan mengembalikan BPKB Kendaraan yang dititipkan setelah PIHAK KEDUA Mengembalikan uang perusahaan sebesar
Rp……………………

Demikian Berita acara serah terima yang ada yang di lakukan tanpa adanya unsure paksaan dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

PIHAK PERTAMA                                              PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

MATERAI Rp.
6000

……………………                                             ………………………. ……………………………..

            
Saksi-saksi