SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini .............., tanggal ........................, bulan ..............., tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu (......., ......, ) bertempat di .................................., kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama (sesuai KTP) : CARIWEN

Nomor KTP/NIK : 3302264808670002
Alamat (sesuai KTP) : KEC PURWOKERTO TIMUR KEL SOKANEGARA RT 02 RW 11
Bidang Usaha : WARUNG SEMBAKO DAN MINUMAN
Alamat Usaha : KEC PURWOKERTO TIMUR KEL SOKANEGARA RT 02 RW 11

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan:
1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro memiliki modal usaha sampai dengan
paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah) tidak termasuk tanah dan
bangunan tempat usaha dan hasil penjualan tahunan sampai dengan paling
banyak Rp2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah);
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha, dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR;
5. Bukan Aparatur Sipil Negara, anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, pegawai BUMN, atau pegawai BUMD
6. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

......................., ......................... 2021

Meterai
10,000

(……………………)
 No Pendaftaran 03413

Nama : CARIWEN
No KTP : 3302264808670002
No KK : 3302262402052374
No HP : 0895378239159
Bidang Usaha : WARUNG SEMBAKO DAN MINUMAN
NIB / SKU : 500/382/XI/2020

Banyumas, 13 April 2021

Panitia BPUM Kab. Banyumas

Berkas Berkas yang harus dibawa untuk diserahkan ke dinas

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi KK
c. Fotokopi NIB atau Surat Keterangan Usaha (SKU)
d. Foto usaha
e. Surat Pernyataan Tangung Jawab Mutlak
f. Bukti Pendaftaran Secara Online

Catatan :
Berkas Persyaratan dikumpulkan maksimal 3 ( tiga ) hari setelah pendaftaran Online
Ke Dinnakerkop UKM