PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

JL. A. YANI NO. 160 TELP (024) 8454990 FAX. (024) 8414205,8313122
SEMARANG – 50138

SELURUH LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

DIUPLOAD MELALUI WEB okejateng.jatengprov.go.id

TIDAK DIKIRIM DALAM BENTUK FISIK

TERIMA KASIH

SISTEMATIKA PELAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

DAN
PENGHITUNGAN POTONGAN PAJAK

A. LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

Sistematika Pelaporan Penggunaan Dana Hibah minimal memenuhi unsur

sebagai berikut :
1. Surat Laporan Pelaksanaan Hibah, terlampir
2. Surat Pertanggungjawaban Belanja Hibah, terlampir
3. Dokumen Laporan berisikan :
a. Kata Pengantar
b. Latar Belakang
c. Maksud dan Tujuan
a. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
b. Tempat pelaksanaan Kegiatan
c. Berapa peserta yang diundang dan dari unsur apa
d. Siapa Narasumbernya dan apa materi yang diberikan
e. Siapa Moderatornya
f. Hasil Yang Dicapai dari kegiatan tersebut
g. Pembiayaan
h. Penutup (Kesimpulan dan Saran)
4. Dokumentasi/Foto Kegiatan
5. Daftar Hadir Peserta, narasumber dan moderator
6. Jadwal Kegiatan
7. Surat Undangan Peserta, narasumber serta moderator
8. Fotocopy Bukti Setor Pajak/ Surat Pernyataan Tidak Ada Pemotongan
Pajak
FORMAT SURAT
YANG DISIAPKAN
CALON
PENERIMA
HIBAH SAAT
SELESAI
PENGGUNAAN
DANA HIBAH
CONTOH : SURAT PENGANTAR LAPORAN PELAKSANAAN HIBAH

KOP LEMBAGA/ORGANISASI

KAB/KOTA, TGGL BLN TAHUN

Nomor : Kepada
Sifat : Segera
Lampiran : - Yth. GUBERNUR JAWA TENGAH
Hal : Laporan Pelaksanaan Dana Up. Kepala Badan Kesatuan
Hibah Tahun 2023 Bangsa dan Politik Provinsi Jawa
Tengah
di
Semarang

Berdasarkan Naskah Perjanijian Hibah Daerah antara Pemerintah Provinsi

Jawa Tengah dengan …………..(Lembaga/Organisasi)..................... nomor
900/……….. dan nomor ……………………………. Tanggal ……………………….
Tentang …………(Sesuai persis yang tertuang dalam
NPHD)………………………….., bersama ini dengan hormat kami sampaikan
laporan penggunaan pemberian Hibah Daerah Tahun 2023, sebagaimana
terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

JABATAN ( KETUA / KEPALA)

TTD DAN STEMPEL

(NAMA KETUA)

TEMBUSAN :
1. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah Setda Provinsi Jawa Tengah.
CONTOH : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB HIBAH

KOP LEMBAGA/ORGANISASI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023 sesuai Naskah Perjanjian Hibah antara
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dengan ……………(Lembaga/ Organisasi)…………….
Nomor .......(penerbitan NPHD dari SKPD).................... dan Nomor .............. (penerbitan
NPHD dari Lembaga/Organisasi)............... Tanggal ................................................. tentang
...........(Sesuai persis yang tertuang dalam NPHD).............
2. Sanggup membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah dan apabila saya
tidak membuat dan menyampaikan laporan penggunan dana hibah, maka saya bersedia
menanggung segala resiko hukum dan akibat hukum.
3. Sangup menyimpan bukti – bukti transaksi atas penggunaan dana hibah sesuai ketentuan
yang berlaku pada lembaga/organisasi penerima hibah untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nama Kota, tanggal/bulan/tahun

KETUA/KEPALA

(materai Rp 10.000, stempel dan ttd)

NAMA KETUA
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
JL. A. YANI NO. 160 TELP (024) 8454990 FAX. (024) 8414205,8313122
SEMARANG – 50138

PENGHITUNGAN PAJAK PADA PELAKSANAAN HIBAH

1. PEMOTONGAN PAJAK :
a. Honor Narasumber dan Moderator :
 Bila Punya NPWP dikenakan Pajak 5%
 Bila Tidak Punya NPWP dikenakan Pajak 6%
b. Uang Saku Peserta Potongan Pajak 6% (PPh 21)
 Bila Punya NPWP dikenakan Pajak 5%
 Bila Tidak Punya NPWP dikenakan Pajak 6%
c. Belanja Jasa Konsumsi/Sewa :
 Bila Punya NPWP kena Pajak 2%
 Bila Tidak Punya NPWP kena Pajak 4%
(Apabila Konsumsi Kegiatan dilaksanakan di Resto Tidak dikenakan Pajak karena
Resto sudah bayar pajak. Tapi kalau dilaksanakan oleh Catering dikenakan pajak
sesuai yang tertera di atas).
Keterangan :
Point (a) s.d Point (c) Pajak PPh 21 dibayarkan menggunakan NPWP
dari ormas

d. ATK/Seminar Kit/FC :
 Apabila ≥ (lebih dari) Rp. 2.000.000,- kena Pajak PPn dan PPh)
 Apabila ≤ (kurang dari) Rp. 2.000.000,- kena Pajak PPn
Keterangan :
PPn 11%
PPh (22) 1.5%
Keterangan :
Point (d) Pembayaran Pajak PPn dan PPh menggunakan NPWP dari
penyedia

e. Penggunaan kuitansi bermaterai :

 Belanja dengan nominal Rp. 5.000.000,- atau ≥ (lebih dari) menggunakan
Materai Rp. 10.000,-

2. APABILA TIDAK ADA PEMOTONGAN PAJAK DALAM PELAKSANAAN

KEGIATAN, AGAR MEMBUAT SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA
PEMOTONGAN PAJAK, CONTOH SEBAGAIMANA TERLAMPIR
CONTOH : SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA PEMOTONGAN PAJAK. Jika ada
pajak yang disetorkan maka dokumen yang diupload adalah bukti setor pajak.

KOP LEMBAGA/ORGANISASI
SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA PEMOTONGAN PAJAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : KETUA (ORMAS)………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pelaksanaan kegiatan atas penggunaan dana hibah yang
bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023 ini, TIDAK ADA
PEMOTONGAN PAJAK sesuai uraian belanja yang kami gunakan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, dan apabila dikemudian hari TERBUKTI KAMI TIDAK BENAR, maka kami
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nama Kota, tanggal/bulan/tahun

KETUA/KEPALA

(materai Rp 10.000, stempel dan ttd)

NAMA KETUA