PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

JL. A. YANI NO. 160 TELP (024) 8454990 FAX. (024) 8414205,8313122
SEMARANG – 50138

BERDASARKAN
PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 30 TAHUN 2021 TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG
BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI
JAWA TENGAH
DAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK PROVINSI
JAWA TENGAH NOMOR 900/753 TAHUN 2022 TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PENGELOLAAN HIBAH BIDANG SOSIAL KEMASYARAKATN YANG BERSUMBER
DARI ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH

PROSES PELAKSANAAN HIBAH BIDANG SOSIAL KEMASYARAKATAN TAHUN 2022

I. KETENTUAN
1. Bantuan Hibah yang diberikan kepada Organisasi Kemasyarakatan dan
Badan/Lembaga diperuntukan untuk kegiatan non fisik (bukan pembangunan) dan
bukan pengadaan belanja sarana dan prasarana (kesekretariatan)
2. Kehadiran pada saat pemberkasan sesuai dengan jadwal dan waktu yang telah
ditentukan;
3. Ketua Ormas/Lembaga wajib hadir pribadi untuk penandatangan NPHD (Naskah
Perjanjian Hibah Daerah) dan dokumen lainnya serta didampingi oleh
pengurus/anggota yang dapat mengoperasikan Komputer;
4. Tanggal yang digunakan dalam Surat Permohonan Pencairan Dana Hibah adalah
antara tanggal 9 Februari s/d 28 Februari 2022;
5. Peraturan yang digunakan dalam Surat Permohonan Pencairan Dana Hibah adalah
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2022;
6. Menyiapkan 1 (satu) Nomor Surat yang dikeluarkan oleh Ormas/lembaga pada
tanggal 1 Maret 2022 untuk digunakan dalam Penyusunan NPHD dan Pakta
Integritas;
7. Tanggal yang tertera dalam tajuk (tanda tangan) Ketua pada Naskah Pakta Integritas,
Surat Pernyataan Tidak Dalam Konflik dan Surat Pernyataan Tidak Duplikasi
Anggaran adalah pada tanggal 1 Maret 2022 atau lebih;
8. Nomor dan tanggal surat dalam Surat Permohonan Pencairan Dana Hibah BEDA
dengan Nomor surat dalam NPHD yang disiapkan pada point 5;
9. Membawa stempel lembaga dan Materai 10.000 sebanyak 5 (lima) buah;
10. Menyiapkan 4 (empat) map warna merah untuk menyusun berkas pencairan dana
hibah
11. Nomor NPHD yang disiapkan oleh Badan Kesbangpol Prov. Jateng bagi tiap-tiap
ormas/lembaga berbeda-beda, nomor NPHD tersebut dapat diakses melalui link
sebagai berikut : bit.ly/HIBAHKESBANG2022
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199

12. Seluruh Ormas/Lembaga membawa dokumen ini pada saat proses pemberkasan.
13. Proses penandatanganan, penempelan materai dan stempel pada seluruh dokumen
diharapkan dilakukan saat proses pemberkasan berlangsung, sehingga dapat
didampingi oleh panitia;
14. Seluruh file dokumen yang telah disiapkan agar disimpan dalam flashdisk dan dibawa
saat proses pemberkasan.

II. PERSYARATAN PENCAIRAN

Organisasi Kemasyarakatan dan Badan/Lembaga dalam pencairan dana wajib
mengumpulkan persyaratan sebagai berikut :
1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang ditandatangani oleh pemberi hibah
dan penerima hibah, dibuat rangkap 3 (tiga), 1 (satu) set bermaterai di pemberi
hibah, 1 (satu) set bermaterai di penerima hibah, disusun oleh Badan Kesbangpol
Prov. Jateng;
2. Surat Permohonan Pencairan Dana Hibah kepada Gubernur up. Kepala Badan
Kesbangpol Prov. Jateng dibuat rangkap 2 (dua);
3. Kwitansi, dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu) bermaterai.
4. Pakta Integritas, dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu) bermaterai.
5. Rincian Penggunaan Dana Hibah (RAB), ditandatangani oleh Ketua
Ormas/Lembaga, dibuat rangkap 2 (dua).
6. Surat Keterangan Menyatakan Memiliki Sekretariat Tetap, ditandatangani oleh
Ketua Ormas/Lembaga, dibuat rangkap 2 (dua).
7. Surat Pernyataan Tidak Dalam Konflik, dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu)
bermaterai.
8. Surat Pernyataan Tidak Duplikasi Anggaran, dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu)
bermaterai.
9. Fotocopy Buku Rekening Ormas/Lembaga penerima hibah, dibuat rangkap 2 (dua).
10. Fotocopy SK Pengangkatan Pengurus yang masih berlaku, dibuat rangkap 2
(dua)
11. Fotocopy SK Kemenkumham, dibuat rangkap 2 (dua).
12. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Ormas/Lembaga terbaru pada tahun
berkenaan bahwa Organisasi berkedudukan di wilayah Jawa Tengah, ditandatangani
oleh Lurah/Kepala Desa, dibuat rangkap 2 (dua)
13. Fotocopy KTP Ketua Ormas/Lembaga, dibuat rangkap 2 (dua).
14. Fotocopy KTP Bendahara Ormas/Lembaga, dibuat rangkap 2 (dua).
15. Fotocopy NPWP Ormas/Lembaga, dibuat rangkap 2 (dua).

III. Pelaporan dan Sanksi

A. Pelaporan merupakan bentuk pertanggungjawaban Organisasi Kemasyarakatan dan
Badan/Lembaga penerima dana bantuan hibah, untuk itu Organisasi Kemasyarakatan
dan Badan/Lembaga penerima hibah wajib menyusun pertanggungjawaban
administratif atas pelaksanaan dana bantuan hibah.
B. Menyampaikan laporan penggunaan dana hibah kepada PIHAK PERTAMA dengan
tembusan kepada Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa
Tengah paling lama 1 bulan setelah selesainya kegiatan penggunaan dana hibah.
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199

C. Apabila pelaksanaan kegiatan penggunaan dana hibah sampai dengan tanggal 31

Desember belum selesai, maka penerima hibah uang menyampaikan laporan
penggunaan dana hibah paling lama 1 (satu) bulan setelah tanggal 31 Desember
dengan menyajikan perkembangan fisik kegiatan dan sisa uangnya per 31 Desember.
D. Penerima dana bantuan hibah menyampaikan Surat Laporan Pelaksanaan Hibah
kepada Gubernur Jawa Tengah up. Kepala Badan Kesbangpol Prov. Jateng,
dibuat rangkap 2 (dua);
E. Surat Pertanggungjawaban Belanja Hibah, dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu)
bermaterai.
F. Bukti transaksi (nota pembayaran, kuitansi, dll) dan dokumen yang berkenaan dengan
keuangan TIDAK disertakan dalam laporan melainkan disimpan oleh penerima hibah
sebagai obyek pemeriksaan;
G. Penerima hibah yang tidak menyampaikan laporan kepada Gubernur dikenakan
teguran dan sanksi berupa teguran secara tertulis dan tidak diberikan hibah dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun sejak tahun pemberian hibah;
H. Adapun Sistematika Pelaporan Penggunaan Dana Bantuan Hibah minimal memenuhi
unsur sebagai berikut :
1. Cover
2. Surat Laporan Pelaksanaan Hibah, terlampir
3. Surat Pertanggungjawaban Belanja Hibah, terlampir
4. Kata Pengantar
5. Latar Belakang
6. Maksud dan Tujuan
7. Pelaksanaan Kegiatan
a. Waktu Pelaksanaan Kapan
b. Tempat pelaksanaan dimana
c. Berapa peserta yang diundang dan dari unsur mana
d. Siapa Narasumbernya dan apa materi yang diberikan
e. Siapa Moderatornya
8. Hasil Yang Dicapai dari kegiatan tersebut
9. Pembiayaan
10. Penutup (Kesimpulan dan Saran)
11. Lampiran
a. Dokumentasi/Foto Kegiatan
b. Fotocopy Daftar Hadir Peserta, narasumber dan moderator
c. Fotocopy Jadwal dan Surat Undangan Peserta, narasumber serta
moderator
d. Fotocopy Bukti Setor Pajak
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199

Batang, 1 Maret 2022

Nomor : K/09/III/2022 Kepada
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Gubernur Jawa Tengah
Hal : Permohonan Pencairan up. Kepala Badan Kesatuan
Dana Hibah Daerah Bangsa dan Politik Provinsi Jawa
Tengah
di -
Semarang

Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor ……….

Tahun ………..tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah Tahun Anggaran …………..., bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan Hibah Daerah dimaksud dengan persyaratan
sebagaimana terlampir :

Penyaluran dana agar ditransfer ke rekening :

Nama : PILAR BANGSA
Alamat : KLIDANGKONGSI RT 04/03 KARANGASEM SELATAN
BATANG
No. Rekening : ………………………………………………………………
Nama Bank : ………………………………………………………………
Nama Cabang : ………………………………………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum.

KETUA

(NUR WAHID)

Tembusan :
1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah dan Aset Provinsi Jawa Tengah.
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199

KWITANSI
NO. ………

Telah diterima dari : PEMERINTAH PROVINSI

JAWA TENGAH
Uang sebanyak :
………………………………………………
Guna membayar : BANTUAN DANA HIBAH
SOSIAL KEMASYARAKATAN APBD PROV JATENG TAHUN ANGGARAN
…………… UNTUK HIBAH DUKUNGAN PENDANAAN KEGIATAN
KEPADA .....................................................................................................

.......................,.......................................

Rp.………………

....................................
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR WAHID

Jabatan : KETUA.
Nama Lembaga : PILAR BANGSA
Alamat Lembaga : KLIDANGKONGSI RT 04/03 KARANGASEM SELATAN BATANG
Nomor Telp./HP : 085642937199

Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor
900/3989 dan Nomor K/13/III/2022 Tanggal 1 Maret 2022 menyatakan bahwa saya :
a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;
b. Bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah ;
c. Melaporkan penggunaan hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah Perjanjian
Hibah Daerah.
d. Tidak secara berturut – turut menerima dana hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa
tengah, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang – undangan.

Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Batang, 1 Maret 2022

KETUA

(Materai Rp. 10.000,-)

(NUR WAHID)
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199

Surat Keterangan Sekretariatan Kantor

PILAR BANGSA
Nomor : SKet/10/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PILAR BANGSA dengan ini menyatakan bahwa Kantor Sekretariat PILAR BANGSA
beralamat di :
Nama Dusun : KLIDANGKONGSI
Desa/Kelurahan : KARANGASEM SELATAN
Kecamatan : BATANG
Kabupaten : BATANG
Provinsi : JAWA TENGAH
Status : (Hak Milik / Sewa / Kontrak/ dll)

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila
di kemudian hari ternyata ditemukan adanya ketidakbenaran, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Batang, 1 Maret 2022

KETUA

(NUR WAHID)
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199

SURAT PERNYATAAN
Nomor : P/11/III/2022
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : NUR WAHID
NIK : 3325130511840004.
Alamat : KLIDANGKONGSI RT 04/03 KARANGASEM SELATAN BATANG
Jabatan : KETUA

Dengan ini menyatakan bahwasannya di dalam kepengurusan Organisasi kami tidak terjadi
Konflik Internal maupun Eksternal.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.

Batang, 1 Maret 2022

KETUA

(Materai Rp. 10.000,-)

(NUR WAHID)
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199

SURAT PERNYATAAN
Nomor : P/12/III/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NUR WAHID
NIK : 3325130511840004.
Alamat : KLIDANGKONGSI RT 04/03 KARANGASEM SELATAN BATANG
Jabatan : KETUA

Dengan ini menyatakan bahwa obyek kegiatan yang dibiayai oleh hibah ini, tidak duplikasi
dengan Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) dan Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten/Kota.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.

Batang, 1 Maret 2022.

KETUA

(Materai Rp. 10.000,-)

(NUR WAHID)
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199

Nomor : Kepada :
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : up. Kepala Badan Kesatuan Bangsa
Hal : Laporan Pelaksanaan Dan Politik Provinsi Jawa Tengah
Hibah. di -
SEMARANG

Berdasarkan Naskah Perjanijian Hibah Daerah antara Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
dengan PILAR BANGSA nomor 900/3989 dan Nomor K/13/III/2022 Tanggal 1 Maret 2022
Tentang …………(Sesuai persis yang tertuang dalam NPHD)…………………………..,
bersama ini dengan hormat kami sampaikan laporan penggunaan pemberian Hibah Daerah
sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
KETUA

(NUR WAHID)

TEMBUSAN :
1. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah Setda Provinsi Jawa Tengah.
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran …….. sesuai Naskah Perjanjian Hibah antara
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dengan ……………(Lembaga/ Organisasi)
……………. Nomor .......(penerbitan NPHD dari SKPD).................... dan Nomor ............
(penerbitan NPHD dari Lembaga/Organisasi)...............
Tanggal ............................................. tentang ...........(Sesuai persis yang tertuang dalam
NPHD).............
2. Sanggup membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah dan apabila
saya tidak membuat dan menyampaikan laporan penggunan dana hibah, maka saya
bersedia menanggung segala resiko hukum dan akibat hukum.
3. Sangup menyimpan bukti – bukti transaksi atas penggunaan dana hibah sesuai
ketentuan yang berlaku pada lembaga/organisasi penerima hibah untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batang, 1 Maret 2022

KETUA
Tanda Tangan
(Materai Rp. 10.000,-)

( NUR WAHID )
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199
 PILAR BANGSA
RT 04 RW 03, Klidang Kongsi,
Kel. Karangasem Selatan, Kec. Batang
Telp. 085 642 937 199