A. BENDEL PERMOHONAN PENCAIRAN (TIDAK DIJILID ) rangkap4.

bendel
Berisi :

1. Permohonan Pencairan ditandatangani Ketua lembaga

2. NPHD (Nota Perjanjian Hibah Daerah) bermaterai Rp.10.000,-

materai pertama pada PIHAK PERTAMA (Bagian Kesra), dan materai kedua pada
PIHAK KEDUA(lembaga).

3. Rincian penggunaan Dana hibah. ( disesuaikan dengan RAB proposal

permohonan bantuan )
4. Pakta Integritas ditandatangani ketua lembaga (bermaterai Rp.10.000,-)
5. Surat pernyataan tanggungjawab bermaterai (bermaterai Rp.10.000,- )
6. Berita Acara Serah terima Dana bantuan Hibah Berupa uang. (Yang 2 bermaterai
Rp.10.000,- )
7. Fc Rekening atas nama lembaga pada Bank Jateng
8. NPWP lembaga.
9. Fc KTP Ketua, sekretaris dan bendahara.
10. Surat keterangan domisili dari Kepala desa/ Lurah.
11. Kwitansi 4 lembar (lembar 1 dan 2 bermaterai Rp.10.000,-).
12. Berita acara Serah Terima Bantuan Hibah.
 “NAMA LEMBAGA”
ALAMAT : ……. DESA ………. KECAMATAN …………… KABUPATEN DEMAK

Demak, …………… 2021

Nomor : ….../…../……./2021.
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Hibah
Tahun Anggaran 2021.

Kepada
Yth. Bupati Demak
Cq. Kabag Kesra Setda Demak
Di-
Demak

Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Bupati Demak Nomor

900/208 Tahun 2021Tentang Penetapan Penerima Hibah Dan Bantuan
Sosial Berupa Uang Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan
Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021Pada Bagian
Kesejahteraan Masyarakat Sekretariat Daeerah Kabupaten Demak,
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja bantuan
hibah berupa uang sejumlah Rp. ……………….., (………dg huruf…………)
dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan

persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Bupati
Demak Nomor 22 Tahun 2021 tentang Pedoman Pengelolaan Belanja
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten demak.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak

diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Ketua ………….
“…………………..”

…………………………..
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DENGAN

“NAMA LEMBAGA”
…………..Alamat Lembaga………….

Nomor :900 /......../......../ 2021.

Nomor :……/……./……/2021.

Padahari ini, .................................. tanggal .......................................... bulan

................................. Tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
I. N a m a : Drs. MUHAMAD MUZAYYIN,MH
NIP : 19641215 199203 1008
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I
Jabatan : Kepala Bagian Kesra Setda Kabupaten Demak
Unit Kerja : Setda Kabupaten Demak

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Demak, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. N a m a : …Ketu lembaga……

Nomor KTP : 332………………
Jabatan : Ketua ……………………..
Alamat : Jl. ………….. Desa …………….Kecamatan ………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………Desa ……………Kecamatan
…………..yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 12 Tahun 2020 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021;

2. Peraturan Bupati Demak Nomor 101 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021;

3. Peraturan Bupati Demak Nomor 22 Tahun 2021 tentang Pedoman Pemberian

Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Demak;

4. Keputusan Bupati Demak Nomor : 900/208 Tahun 2021 tentang Penetapan

Penerima Hibah dan Bantuan Sosial Berupa uang Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan Dan Berlanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran
2021 Pada Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Demak.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
hibah dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.
 Pasal 1

Besaran Hibah

PIHAK PERTAMA menghibahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp. ……………..,-( …………).

Pasal 2

Rencana Pemberian Hibah

(1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dipergunakan untuk sebagai

berikut :

No Uraian Jumlah

1 Pembelian alat / material pembangunan Rp. …………….,-

2 ……………………………………………… Rp. …………….,-

Jumlah Rp. ……………..,-

(2) Hibah diberikan untuk kegiatan dalam tahun anggaran 2021

Pasal 3

Tujuan Pemberian Hibah

Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 digunakan untuk …………………..

Pasal 4

Hak dan Kewajiban

(1) PIHAK KEDUA berhak memanfaatkan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1.

(2) PIHAK KEDUA Rencana Penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat
(1) sesuai dengan Peraturan Bupati Demak Nomor 73 Tahun 2020 tentang
Standar Satuan Harga di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Demak Tahun
2021.

(3) Rencana Penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dipergunakan
sebagai dasar dan dapat dipertanggungjawabkan penggunaannya serta
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

(4) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat pakta integritas, laporan

pertanggungjawaban penggunaan hibah dan Surat Pernyataan tanggung jawab.
 Pasal 5

Tata Cara Penyaluran Hibah

(1) Penyaluran hibah kepada PIHAK KEDUA setelah penandatanganan Naskah

Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan dilampiri dengan RAB sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)

(2) PIHAK KEDUA mengajukan surat permohonan pencairan kepada SKPD Terkait,
dilampiri

a. Rincian Penggunaan Hibah;

b. Fotocopy KTP atas nama pimpinan penerima hibah;

c. Kuitansi; dan

d. Fotocopy rekening Bank yang masih aktif.

(3) Apabila persyaratan lengkap dan benar, maka Bagian Kesejahteraan

Masyarakat Sekretariat Daerah Kabupaten Demak mentransfer dana melalui
rekening kas umum daerah kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening :
…………………….Bank Jateng

Pasal 6

Pelaksanaan

Pelaksanaan pengadaan barang/jasa dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Pelaporan dan Pertanggungjawaban

(1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan
dana hibah.

(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi :

a. Laporan Penggunaan hibah
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai dengan ketentuan
perturan perundang-undangan.

(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan b

disampaikan kepada Bupati paling lambat tanggal 10 Januari Tahun 2022
(tahun berikutnya) disampaikan kepada Bupati lewat Bagian Kesejahteraan
Masyarakat Sekretariat Daerah Kabupaten Demak dengan tembusan OPD
Terkait, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan.

(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan

dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan.

Pasal 8

Penutup
Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini, dibebankan kepada Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021.

Pasal 9

Naskah Perjanjian Hibah daerah ini dibuat rangkap 4 (empat) dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama bagi kedua belah pihak dengan ketentuan sebagai
berikut :

a. 1 (satu) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA

diatas materai cukup untuk PIHAK KEDUA
b. 1 (satu) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK KEDUA diatas
materai cukup untuk PIHAK PERTAMA
c. 2 (dua) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA tanpa materai untuk arsip.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Bagian Kesra Ketua/Kepala……

Setda kabupaten Demak

………………………...
Drs. MUHAMAD MUZAYYIN, MH
Pembina Tk.I
NIP. 19641215 199203 1 008

SAKSI PIHAK PERTAMA : SAKSI PIHAK KEDUA

Kasubag Kesejahteraan Sosial
Bagian Kesra

TRIYONO, SE. ……………….

NIP. 19660316 198607 1 001
 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
BELANJA HIBAHBERUPA UANG

Nama Penerima :nama lembaga

Alamat Lengkap : alamat lembaga

No Uraian belanja Satuan volume Harga Satuan Jumlah

1. ............................ ... .... Rp. ........,-, Rp. .........,

2. ............................ ... .... Rp. ........,- Rp. ........,-

Dst

Total 2.350.000,

Pemohon,
Ketua ………………………

(nama pimpinan/ditandatangani/di cap)

………………………………………………
 KOP LEMBAGA/PENERIMA BELANJA HIBAH

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....(namaKetua Yayasan / Takmir )....
Nomor KTP : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ......................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah berupa uang
sebesar Rp. ................................ ( ........................................... ) dari Pemerintah
Kabupaten Demak:
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah yang diterima.
2. Akan mempergunakan belanja hibah ini untuk kegiatan yang telah direncanakan
sesuai dengan Rencana Penggunaan Hibah.
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam
bentuk Laporan Penggunan Dana kepada Bupati.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Demak,..................................................
Penerima Hibah

Matrai @ 10.000

(Nama Pimpinan/ditandatangani/dicap)
…………………………………………………….
 KOP LEMBAGA/PENERIMA BELANJA HIBAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...Nama Ketua lembaga/Tamir......
Nomor KTP : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Bertindak untuk dan atas nama :......................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana Belanja Hibah berupa uang
sebesar Rp. .....................( .......Dengan huruf...... ) dari Pemerintah Kabupaten
Demak:

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja

hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan Rencana Penggunaan Hibah
dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang disetujui.
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam
bentuk Laporan Penggunan Dana kepada Bupati.
4. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Demak, ……………………………………
Penerima Hibah

Matrai @ 10.000

(Nama Pimpinan/ditandatangani/dicap)
……………………………………………………
 Yang harus dilampirkan

1. FOTO COPY REKENING BANK JATENG

2. FOTO COPY NPWP :

( yayasan /Kepala/ Ketua, Sekretaris dan
Bendahara )

3. FOTO COPY KTP :

( Kepala/ Ketua, Sekretaris dan Bendahara )

4. Surat keterangan domisisi dari Kepala

Desa/Lurah tertanggal Tahun 2021
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DANA BANTUAN HIBAH BERUPA UANG
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini ................................. tanggal ..................................................

bulan ................................ tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Drs. MUHAMAD : Kepala Bagian KesraSetda Kabupaten Demak

MUZAYYIN,MH selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. H. SAEFUDIN : Kepala TPQ Nahdlotul Qur’an Desa Brambang

Kec. Karangawen Kabupaten
Demak,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telahmengadakan kesepakatan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan Pencairan Bantuan uangdalam rangka mewujudkan

pembangunan gedung TPQ / ruang kelas baru sebesar Rp. …………….,-( …………..
juta Rupiah) berdasarkan Surat Keputusan Bupati Demak Nomor: 900/62 Tahun
2020 tentang Penetapan Penerima dan Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Serta
Penunjukkan Perangkat Daerah Sebagai Pengelola Kegiatan Belanja Hibah Dan
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah
Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021 kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 2

PIHAK KEDUA menerima sebagaimana dimaksud pasal 1 secara transfer ke

Rekening Nomor 3-031-xxxxx pada Bank Jateng Cabang Demak sebesar Rp.
…………….,- ( …………………. Juta Rupiah ) dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 3

Setelah menerima dana dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA bertanggung
jawab sepenuhnya atas pelaksanaan / penggunaan dan bantuan keuangan
dimaksud dan menyampaikan laporan kepada Bupati melalui Kepala Bagian Umum
Sekretariat Daerah Kabupatebn Demak yang telah diverifikasi oleh Bagian
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Demak.
Dalam Berita Acara Penyerahan / Pencairan Bantuan Hibah ini, kami buat dalam
rangkap 3 (tiga) yang sama bunyinya, untuk lembar pertama dan kedua bermaterai
cukup), untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, sedang untuk naskah tanpa
materai dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani bersama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Perangkat Daerah Kepala …………………….
 Bermeterai Rp.10.000,

Drs. MUHAMAD MUZAYYIN, MH ……………………..

Pembina Tk. I
NIP 19641215 199203 1 008
 KWITANSI

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

Uang sebanyak : …………………………………. Juta Rupiah

Guna membayar : Bantuan Hibah kepada ………(nama Lembaga)…………..

: Alamat ………………………………………………..

Terbilang : Rp. ………..

Demak,

Disetujui Yang Membayarkan Diketahui Yang menerima

Bendahara Pengeluaran Pimpinan/Ketua Bendahara Penerima
Kepala bagian Kesra Pembantu Penerima Hibah Hibah
Setda Kabupaten Demak Meterai 10.000

Drs. MUHAMAD MUZAYYIN,MH WIWIK DWIKUSRINI, S.Sos. ……………………………… ……………………….

NIP. 196412151992031008 NIP. 19640611 200604 2 001

PERMOHONAN
PENCAIRAN BELANJA HIBAH UNTUK
……(madin/masjid/mushola)…………….
…………………………………………………….
Alamat……………….
SAKSI