Format DN.03.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA….........
(alamat)

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 001/KU.03.02/KPPS/II/2024

SUDAH DITERIMA DARI : SEKRETARIS PPS DESA …....................

UANG SEBESAR : Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Delapan Ribu Rupiah

Rp13,708,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS
TPS …... DESA …....
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Belanja Bahan Rp 1,008,000
2. Belanja Non Operasional Rp 3,500,000
3. Belanja Honor Rp 9,200,000
JUMLAH Rp 13,708,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS …............. Ketua KPPS TPS …
Desa ….............

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Ketua PPS ….............

Nama Jelas
 Format DN.04

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

DESA…...... KECAMATAN MIRIT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN :
NOMOR : 001/SPTJB/II/2024
TANGGAL :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan…............... Tahun
................ sebesar Rp…......................... Sebagaimana terdapat pada lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp….............................
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekuarangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,

(nama desa), ….................2024

…....................................................
 BULAN FEBRUARI 2024
NOMOR 01/LSPTJB/II/2024
TANGGAL 29 FEBRUARI 2024

Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang

No Uraian *) sudah Diterima s.d sudah Dibelanjakan s.d
Bulan Ini Bulan Lalu

a b c d
1 Honorarium Rp 9,200,000 Rp -
2 Belanja Bahan Rp 1,008,000 Rp -
3 Belanja Non Operasional Lainnya Rp 3,500,000 Rp -

JUMLAH Rp 13,708,000 Rp -
*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya
disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan
dengan SPTJB
ARI 2024
JB/II/2024
RUARI 2024

Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang

Sisa Dana s.d
sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan
Bulan Ini
Bulan Ini s.d Bulan Ini

e f =d+e g = c -f
Rp 9,200,000 Rp 9,200,000
Rp 1,008,000 Rp 1,008,000
Rp 3,500,000 Rp 3,500,000

Rp 13,708,000 Rp 13,708,000

nar-benarnya

(nama desa), ………… 2024

Yang membuat pernyataan

…..(ketua kpps)….....
 BUKU KAS UMUM
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

Terima transfer dari KPU Kabupaten
1 12/02/2024 001/KU.03.02/KPPS/II/2024 Kebumen Rp 13,708,000 Rp 13,708,000

Belanja ATK dan Penggandaan Kegiatan

2 13/02/2024 …../KU.03.02/33.05.08.(kode desa)/II/2024 Pemungutan Suara Rp 350,000 Rp 13,358,000

Belanja Konsumsi Panitia Tungsura

3 13/02/2024 …../KU.03.02/33.05.08.(kode desa)/II/2024 Sejumlah 9 x Rp15.000 dan 9 x Rp26.000 Rp 1,008,000 Rp 12,350,000

4 13/02/2024 …../KU.03.02/33.05.08.(kode desa)/II/2024 Belanja Keperluan Pembuatan TPS Rp 2,000,000 Rp 10,350,000

Membayar Sewa Alat Pengganda
5 13/02/2024 …../KU.03.02/33.05.08.(kode desa)/II/2024 (Printer) Rp 500,000 Rp 9,850,000

Belanja Kuota Data Internet Sejumlah 2

6 15/02/2024 …../KU.03.02/33.05.08.(kode desa)/II/2024 Rp 100,000 Rp 9,750,000
x Rp50.000
Belanja Suplemen Penambah Daya
7 15/02/2024 …../KU.03.02/33.05.08.(kode desa)/II/2024 Rp 450,000 Rp 9,300,000
Tahan Tubuh Sejumlah 9 x Rp50.000
Membayar Transport Perjalanan Dinas
8 15/02/2024 …../KU.03.02/33.05.08.(kode desa)/II/2024 Penyerahan C hasil Sejumlah 2 x Rp 100,000 Rp 9,200,000
Rp50.000
9 …../KU.03.02/33.05.08.(kode desa)/II/2024 Membayar Honor KPPS Rp 9,200,000 Rp -
JUMLAH Rp 13,708,000 Rp -

Desa, …............ 2024

Ketua KPPS TPS … Desa …...

…........................
 Format DN.08
KUITANSI
Nomor: …../KU.03.02/33.05.08.(kode desa)/II/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS … Desa…..

Uang Sejumlah : ………….
Terbilang : …………………
Untuk Pembayaran : ……………………….

(nama desa), …………. 2024

Penerima

………………………….

(nama desa),……………. 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS ….

……………………
 Format DN.05.A

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TPS … DESA …..
KECAMATAN MIRIT KABUPATEN KEBUMEN

SURAT TUGAS
Nomor : 01/ST/33.08.05.kode desa/II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua KPPS dengan ini

memberikan tugas kepada:
Nama :
Jabatan :
TPS :

Nama :
Jabatan :
TPS :
Untuk melaksanakan tugas ke PPS Desa….......... yang akan melaksanakan
Tanggal :
Dalam Rangka : Menyerahkan berkas C Hasil
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya,

(nama desa), …….. 2024

Ketua KPPS TPS …
Desa………….

Nama Jelas
 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
DESA…...... KECAMATAN MIRIT

LAPORAN PERJALANAN DINAS

DALAM RANGKA PENYELESAIAN PEMBAYARAN BADAN AD HOC

A. DASAR PELAkSANAAN
Surat Tugas KPPS TPS …. Desa …..........
Nomor :
Tanggal :

B. MAKSUD DAN TUJUAN

…...............................................................................................................

C. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN

Tempat Pelaksanaan : ….................
Hari/Tanggal : …................

D. HASIL PELAKSANAAN
…...........................................................................................
…............................................................................................

(nama desa), …................... 2024

Yang Melakukan Perjalanan
1 Nama Jelas …................(ttd)
2 Nama Jelas …................(ttd)

E. DOKUMENTASI PELAKSANAAN

(foto)
 Format DN.05.B
KPPS TPS .. DESA …....

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 01/BKPT/II/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Ketua KPPS TPS ….
UANG SEBESAR : Rp50,000
Lima Puluh Ribu Rupiah
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport Ke PPS Desa …..........
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS TPS … Desa ….
Nomor…..../ST/33.08.05.kode desa/II/2024 Tanggal ………… 2024

Nama :
Jabatan :
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Menyerahkan Berkas C Hasil

Pada tanggal :
Tujuan tempat : PPS DESA…....

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transport
Selama 1 Hari x Rp50.000 Rp50,000

Jumlah Rp50,000

(nama desa), …………... 2024 Yang Melakukan perjalanan

yang Membayar,
Ketua KPPS

……………………… ….............................
Berangkat Dari : KPPS TPS … Tiba di : PPS Desa …...
Pada Tanggal : ……………. 2024 Pada Tanggal : …………………….
ke / menuju PPS Desa…. ….........................
Ketua KPPS

…………………………………… ………………………….

Berangkat Dari : PPS Desa …………… Tiba di : KPPS TPS …………

Pada Tanggal : ……………... 2024 Pada Tanggal : ………. 2024
ke / menuju : KPPS TPS …………… "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
…......................... Ketua KPPS

………………………………… …………………………………
 Format DN.07.B
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS DAN PETUGAS KETERTIBAN TPS….. KEL/DESA…............ KECAMATAN…........................
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR…..............................................TANGGAL….................................

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
BRUTO POT PAJAK BERSIH
a b c d e f g h i
1 Rp - Rp - Rp - 1…................
2 2…...............
3 3…................
4 4…...............
5 5…................
6 6…...............
7 7…................
8 8…..................
9 9…................
JUMLAH Rp - Rp - Rp -

Mirit, ….........................
Ketua KPPS….......................

(….......................................)