FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN SECARA TUNAI HONORARIUM/BELANJA

OPERASIONAL KEGIATAN TAHAPAN PEMILU

SURAT PERNYATAAN

NOMOR....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Habib Bunazar

NIP : -
Jabatan : Ketua KPPS
Kelurahan : Teba

Kecamatan : Kota Agung Timur

Kab/Kota : Tanggamus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penyaluran secara tunai honorarium/belanja operasional

kegiatan Tahapan Pemilu bulan Februari tahun 2024 sebesar Rp 13. 564.
000 (tiga belas juta lima ratus enam puluh empat ribu).
2. Adapun penyaluran honorarium/belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu
dilakukan secara tunai dikarenakan Anggota KPPS tidak memiliki rekening pribadi
sehingga penyaluran honorium/belanja operasional kegiatan Pemilu disalurkan
secara tunai.
3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran
honorarium/belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia
untuk mengganti kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran
honorarium/belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu tersebut.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan Dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Teba, 16 Februari 2024

Habib Bunazar
 Format DN.04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Februari
NOMOR : .............................
TANGGAL : 16 Februari 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Habib Bunazar

NIP : -
Jabatan : Ketua KPPS
Kelurahan/Desa : Teba
Kecamatan : Kota Agung Timur
Kabupaten/Kota : Tanggamus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun

2024 sebesar Rp 13. 564.000 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp 0.
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Teba, 16 Februari 2024

Habib Bunazar
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI
NOMOR …………….
TANGGAL 16 FEBRUARI 2024

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah
Dana
Dana yang Dana yang Dana yang
yang Sisa
sudah sudah sudah
No Uraian *) sudah Dana s.d.
Dibelanjak Dibelanjak Dibelanjak
Diterima Bulan Ini
an s.d. an pada an s.d
s.d Bulan
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Ini
a b c d e f=d+e g=c-f
Honorariu
1 Rp - Rp Rp Rp 0
m
9.200. 9.200.00 9.200.00
000 0 0
Belanja
2 Rp - Rp Rp Rp 0
Bahan 1.000. 1.000.00 1.000.00
000 0 0
Belanja
Non Rp 3.
3 - Rp 3. Rp 3. Rp 0
Operasion 364.000 364.000 364.000
al lainnya
JUMLAH Rp 13. - Rp 13. Rp 13. Rp 0
564.00 564.000 564.000
0
*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan
sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Teba, 16 Februari 2024

Yang membuat pernyataan

Habib Bunazar
 2. FORMAT DN.03.A BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU KPPS

Format DN.03.A

PPS Pekon Teba

Alamat Teba

BUKTI PENERIMAAN

Nomor : ...........................

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS Pekon Teba

UANG SEBESAR : Tiga Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Empat
Rp
13.564.000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN PENYELENGGARA PEMILU

DI KPPS 003
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

Rp
1. Dukungan Operasional
1.000.000
Rp
2. Dukungan Tungsura
2.500.000
Rp
3. Konsumsi (9 orang)
864.000
4. Honorium Rp 9.200.000
JUMLAH Rp
13.564.000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS PEKON TEBA Ketua KPPS 003

DIAN FITRIANI HABIB BUNAZAR

Mengetahui,
Ketua PPS PEKON TEBA

SARDIN
 3. FORMAT DN.08 KUITANSI

Format DN.08

KUITANSI

Nomor : ……………………………………………………………

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 003

Uang Sejumlah : Rp 1.000.000

Terbilang : Satu Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Dukungan Operasional KPPS

TEBA, 13 Februari 2024

Penerima

(........................................)
Alamat : ..................................
Nomor Telp./Hp : ....................

TEBA, 13 Februari
Setuju Dibayar
Ketua KPPS

HABIB BUNAZAR
 Format DN.08

KUITANSI

Nomor : ……………………………………………………………

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 003

Uang Sejumlah : Rp 500.000 (Pph 23 2%)

Terbilang : Lima Ratus Ribu

Untuk Pembayaran : Sewa Printer KPPS

TEBA, 13 Februari 2024

Penerima

(........................................)
Alamat : ..................................
Nomor Telp./Hp : ....................

TEBA, 13 Februari
Setuju Dibayar
Ketua KPPS

HABIB BUNAZAR
 Format DN.08

KUITANSI

Nomor : ……………………………………………………………

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 003

Uang Sejumlah : Rp 1.000.000

Terbilang : Satu Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : ATK, VITAMIN, PAKET DATA (SIREKAP) & Lainnya

TEBA, 13 Februari 2024

Penerima

(........................................)
Alamat : ..................................
Nomor Telp./Hp : ....................

TEBA, 13 Februari
Setuju Dibayar
Ketua KPPS

HABIB BUNAZAR
 Format DN.08

KUITANSI

Nomor : ……………………………………………………………

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 003

Uang Sejumlah : Rp 864.000

Terbilang : Delapan Ratus Enam Puluh Empat Ribu

Untuk Pembayaran : Konsumsi KPPS & LINMAS

TEBA, 13 Februari 2024

Penerima

(........................................)
Alamat : ..................................
Nomor Telp./Hp : ....................

TEBA, 13 Februari
Setuju Dibayar
Ketua KPPS

HABIB BUNAZAR