KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

TPS….. DESA
KECAMATAN
Alamat :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan : FEBRUARI
Nomor : 01 /KPPS TPS….. - DESA /PEMILU 2024
Tanggal : 15 FEBRUARI 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP : -
Jabatan : KETUA KPPS TPS….. DESA
Kecamatan : KECAMATAN
Kelurahan/Desa : DESA
Kabupaten : REJANG LEBONG

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2024
sebesar Rp13.582.000,00 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB
ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp0,00.

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami
bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.

4. Apabila di kemudian hari penggunaan Dana Pemilu tersebut tidak sesuai

dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

DESA , 15 FEBRUARI 2024

KETUA KPPS
DESA

…………….
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)
BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU DALAM NEGERI

Bulan : FEBRUARI
Nomor : 01 /KPPS TPS….. - DESA /PEMILU 2024
Tanggal : 15 FEBRUARI 2024

Jumlah Dana
Jumlah Dana Yang Jumlah Dana Yang Jumlah Dana Yang
Yang Sudah Sisa Dana s.d
No Uraian Sudah Diterima s.d Sudah Dibelanjakan Sudah Dibelanjakan
Dibelanjakan s.d Bulan ini
Bulan Ini s.d Bulan lalu Bulan ini
Bulan ini

a b c d e f=d+e g=c-f

1 Honorarium 9,200,000 - 9,200,000 9,200,000 -

2 Belanja Operasional 4,382,000 - 4,382,000 4,382,000 -

Jumlah 13,582,000 - 13,582,000 13,582,000 -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran
yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

DESA , 15 FEBRUARI 2024

KETUA KPPS
DESA

…………….