PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA SALE
KECAMATAN SALE

Sale, …… Juni 2018

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bapak/
Lampiran : Ibu...............................
Perihal : DISPENSASI / IJIN .............................................
di –
------------------

Sehubungan akan diselenggarakan PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA

TENGAH 2018 pada hari Rabu Tanggal 27 Juni 2018, maka mohon dengan hormat,
Kepada Saudara :

Nama : ………………………
Jabatan : Anggota KPPS TPS …..
Alamat : …………………

Mohon Diberikan DISPENSASI / IJIN untuk membantu KPU Kabupaten

Rembang melalui (Panitia Pemungutan Suara) PPS Desa Sale ikut melaksanakan
tugas sebagai KPPS di Desa….Rt/Rw….TPS….
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Sale, ….Juni 2018

PPS Desa Sale
Ketua

………………………

Tembusan Disampaikan Kepada

1. KPU Kabupaten Rembang
2. PPK Sale
3. Kepala Desa….