MODEL

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

KECAMATAN SUKOWONO DA.SP-KPU
KABUPATEN JEMBER Lembar 1 dari 2
PROVINSI JAWATIMUR

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 29 / PPK-SKW / IV/2019

Perihal : Penyampaian Berita Acara Sukowono�,�21�April�2019�

Dan Sertifikat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara
Di Tingkat Kecamatan Pemilu
Tahun .........

Yth. Ketua KPU/KIP Kabupaten/Kota

Jember
di -
JEMBER..

Bersama ini disampaikan dokumen rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di tingkat kecamatan
dalam Pemilu Tahun 2019 oleh Panitia Pemilihan Kecamatan di:
Kecamatan : Sukowono
Kabupaten/Kota *) : Jember Provinsi : Jawa Timur
Dokumen beserta kotak suara rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di tingkat kecamatan, terdiri dari:
1 Kotak Suara Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara setiap TPS dalam Wilayah Desa atau
sebutan lain/Kelurahan beserta Plano, meliputi**):
�Model DAA1-PPWP �Model DAA1.Plano-PPWP
�Model DAA1-DPR �Model DAA1.Plano-DPR
�Model DAA1-DPD �Model DAA1.Plano-DPD
�Model DAA1-DPRD Provinsi �Model DAA1.Plano-DPRD Provinsi
�Model DAA1-DPRD Kab/Kota �Model DAA1.Plano-DPRD Kab/Kota
2 Kotak Suara Berita Acara dan Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara setiap Desa atau
. sebutan lain/Kelurahan dalam wilayah kecamatan beserta plano, meliputi**):
�Model DA-KPU �Model DA1.Plano-PPWP
�Model DA1-PPWP �Model DA1.Plano-DPR
�Model DA1-DPR �Model DA1.Plano-DPD
�Model DA1-DPD �Model DA1.Plano-DPRD Provinsi
�Model DA1-DPRD Provinsi �Model DA1.Plano-DPRD Kab/Kota
�Model DA1-DPRD Kab/Kota
3 Kotak Suara Sertifikat hasil Penghitungan Suara di TPS masing-masing jenis pemilu, meliputi**):
�Model C1-PPWP hologram �Model C1-DPRD Provinsi hologram
�Model C1-DPR hologram �Model C1-DPRD Kab/Kota hologram
�Model C1-DPD hologram
Dihimpun per-desa (kelurahan)
4 Kotak Suara Berita Acara hasil Penghitungan Suara di TPS masing-masing jenis Pemilu beserta catatan
. keberatan/kejadian khusus dan tanda terima salinan, meliputi**):
�Model C-KPU hologram
�Model C2-KPU
�Model C5-KPU
Dihimpun per-desa (kelurahan)
5 Kotak Suara berisi data Pemilih dan Daftar Hadir TPS, meliputi**):
. �Salinan DPT (Model A3-KPU) �Model C7.DPT-KPU
�DPTb (Model A.4-KPU) �Model C7.DPTb-KPU
�DPK (Model A.DPK-KPU) �Model C7.DPK-KPU
Dihimpun per-desa (kelurahan)
6 Kotak Suara masing-masing jenis Pemilu berisi surat suara dan alat kelengkapan TPS, meliputi**):
. �Surat suara digunakan, tidak terpakai termasuk �Formulir Model C1.Plano-DPD
cadangan, dan surat suara rusak/salah coblos �Formulir Model C1.Plano-DPRD Provinsi
�Formulir Model C1.Plano-PPWP �Formulir Model C1.Plano-DPRD Kab/Kota
�Formulir Model C1.Plano-DPR �Formulir lainnya di masing-masing TPS
 2
MODEL
DA.SP-KPU
Lembar 2 dari 2

7 Salinan formulir rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara disampaikan kepada

. KPU/KIP Kabupaten/Kota, meliputi:
�Model DA-KPU �Model DAA1-PPWP
�Model DA1-PPWP �Model DAA1-DPR
�Model DA1-DPR �Model DAA1-DPD
�Model DA1-DPD �Model DAA1-DPRD Provinsi
�Model DA1-DPRD Provinsi �Model DAA1-DPRD Kab/Kota
�Model DA1-DPRD Kab/Kota (di LUAR kotak suara dan disegel dalam satu sampul)

Demikian untuk disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Panitia Pemilihan Kecamatan Komisi Pemilihan Umum
[Kecamatan Sukowono] Kabupaten/Kota *) ...............................

TANWIRUL HAYATUDIN ………………………………………

Nama Lengkap Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu

**) Centang pada kotak yang disediakan (√)

Catatan:
1. 1 (satu) rangkap untuk PPK.
2. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota.