BERITA ACARA

PERGANTIAN PENGURUS KELOMPOK TANI

“SARANA HIDUP BARU”

Pada hari ini Minggu Tanggal Sebelas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
Bertempat di Kediaman Bapak Wasiyo, Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun
Kabupaten Kutai Kartanegara, telah diadakan Musyawarah Pergantian Pengurus
Kelompok Tani.

Musyawarah ini dihadiri oleh Pengurus dan Anggota Kelompok Tani, sebagaimana daftar
hadir terlampir.
Adapun hasil musyawarah adalah sebagai berikut :

1. Berdasarkan hasil musyawarah tersebut Kelompok Tani yang Semula diketuai oleh
Sarimin di ganti Menjadi Wasiyo ;
2. Berdasarkan Hasil Musyawarah tersebut telah disepakati Pengurus dan Anggota
Kelompok Tani SARANA HIDUP BARU. ( Susunan Pengurus Terlampir ).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui semua pihak.

Pengurus Kelompok Tani

“SARANA HIDUP BARU”,

Ketua Sekretaris Bendahara

WASIYO HELIANSYAH TUKINO

Mengetahui;
PPL Desa Sumber Sari Pj. Kepala Desa Sumber Sari

SUBAKIR, S.PKP AGUS SOPIAN

NIP. 19651026 198710 1001 NIP. 19770115 200112 1003
 DAFTAR NAMA PENGURUS DAN ANGGOTA KELOMPOK TANI
“SARANA HIDUP BARU”
DESA SUMBER SARI KECAMATAN KOTA BANGUN
KABUPATEN KUTAIKARTANEGARA

No Nama Jabatan Alamat

1 WASIYO Ketua RT 011 Desa Sumber Sari
2 HELIANSYAH Sekretasris RT 011 Desa Sumber Sari
3 TUKINO Bendahara RT 011 Desa Sumber Sari
4 PAIDI Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
5 PARNAWI Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
6 NGADI Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
7 NGARPAN Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
8 HASAN Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
9 TOMI Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
10 KARBI Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
11 DENI SUPRIATNA Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
12 SUJILAH Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
13 WAHONO Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
14 Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
15 Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
16 Anggota RT 011 Desa Sumber Sari
17 Anggota RT 011 Desa Sumber Sari

Pengurus KELOMPOK TANI terpilih,

Ketua Sekretaris Bendahara

WASIYO HELIANSYAH TUKINO

Mengetahui;
PPL Desa Sumber Sari Pj. Kepala Desa Sumber Sari

SUBAKIR, S.PKP AGUS SOPIAN

NIP. 19651026 198710 1001 NIP. 19770115 200112 10
 Sekretariat
Kelompok Tani
SARANA HIDUP
BARU
RT 011 Desa Sumber Sari
 KEPALA DESA SUMBER SARI
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBER SARI
NOMOR / SK /16.2013 /8 /2019

TENTANG
PENGURUS KELOMPOK WANITA TANI SUMBER SARI REJEKI
DESA SUMBER SARI KECAMATAN KOTA BANGUN

KEPALA DESA SUMBER SARI

Menimbang : a. Surat Permohonan Pengurus Kelompok Wanita Tani Sumber

Sari rejeki Perihal : Permohonan Penerbitan SK Pengurus
Kelompok.
b. Berita Acara Pembentukan Kelompok Wanita Tani Sumber Sari
Rejeki pada tanggal 06 Agustus 2019
Memperhatikan : a. Bahwa untuk kelancaran Kelompok Wanita Tani Sumber Sari
Rejeki , dipandang perlu diadakan Penetapan Pengurus
Kelompok Wanita Tani Sumber Sari Rejeki.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada butir (a), perlu diterbitkan Surat Keputusan (SK) Kepala
Desa Sumber Sari Tentang Penetapan Pengurus Kelompok
Wanita Tani Sumber Sari Rejeki Desa Sumber Sari Kecamatan
Kota Bangun.
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : Pengurus Kelompok Wanita Tani Sumber Sari Rejeki Desa Sumber
Sari Kecamatan Kota Bangun Kabupaten Kutai Kartanegara;

Kedua : Nama-nama Pengurus dan Anggota Kelompok Wanita Tani Sumber

Sari Rejeki Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun sebagaimana
dictum pertama tercantum dalam Lampiran yang tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini.

Ketiga : Tata Cara Pergantian Pengurus dan lama masa jabatan kepengurusan
ditetapkan dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
(AD/ART) Kelompok yang dibuat melalui musyawarah anggota.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetaptapkan dengan

ketentuan, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
didalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagai mana
mestinya.

Ditetapkan di Desa Sumber Sari

Pada Tanggal 8 Agustus 2019
Pj. KEPALA DESA SUMBER SARI ,
 AGUS SOPIAN

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Perkebunan Kabupaten Kutai Kartanegara – di Tenggarong
2. BPP Kecamatan Kota Bangun di – Kota Bangun
3. Camat Kota Bangun di – Kota Bangun
4. Pertinggal

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Desa Sumber Sari

Nomor : / SK /16.2013 /8 /2019
Tanggal : 8 Agustus 2019

TENTANG
PENGURUS KELOMPOK WANITA TANI SEJAHTERA
DESA MANDUAMAS LAMA KECAMATAN MANDUAMAS

Pelindung : KEPALA DESA SUMBER SARI

Pembina : PPL DESA SUMBER SARI

Ketua : Sitti Faikah

Sekretaris : Eha Soleha
Bendahara : Kastiatun
Anggota :
1. Sriyati
2. Aminah
3. Remik Wigi Hartini
4. Rahmiwati
5. Habibah
6. Rifa Ana
7. Darki
8. Herina
9. Suminarsih
10. Dita Siskiani
11. Muriah
12. Sumiatun
13. Kasmi
14. Sutini
15. Norida
16. Elna Sari
17. Mestini
18. Siti Suadah
19. Entin
20. Sarijem
21. Mirna
22. Tumiyah
23. Haimi
24. Sukatmi
25. Harsini
26. Haidah
27. Kurniati
28. Siti Zumaroh
29. Devi Sriita
30. Tuni
31. Desi Hikmah Hidayati
32. Siti Rochani
33. Saripah

DITETAPKAN DI DESA SUMBER SARI

PADA TANGGAL 8 AGUSTUS 2019

Pj. KEPALA DESA SUMBER SARI

AGUS SOPIAN
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami masyarakat petani yang berada dilingkungan RT 009 Desa Sumber Sari
Kecamatan Kota bangun yang bertempat di balai Dusun Rawa Makmur, dengan ini
sepakat menggabungkan diri dan membentuk sebuah Kelompok Tani Wanita yang di
hadiri oleh Tokoh Masyarakat dan Calon Anggota Kelompok.

Adapun hasil kesepakatan musyawarah kami dalam pembentukan Kelompok

tersebut adalah sebagai berikut :

1. Nam Kelompok : Sumber Sari Rejeki

2. Waktu Pembentukan : 06 Agustus 2019
3. Jumlah Anggota : 36 Orang
4. Usaha Tani Andalan : Pertanian
5. Alamat Sekretariat : Desa Sumber Sari RT 009
6. Kepengurusan Periode : 2019 – 2022
7. Ketua Kelompok : Sitti Faikah
8. Sekretaris : Eha Soleha
9. Bendahara : Kastiatun

Selanjutnya pengaturan dan pengelolaan kelompok tani yang sudah dibentuk

tersebut akan diatur dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART)
yang akan disusun pada waktu dan tempat yang telah disepakati bersama.

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Sumber Sari

Pada tanggal : 06 Agustus 2019

Pimpinan Rapat Ketua RT 009

Sitti Faikah Nuryadiansyah

Diketahui Oleh :
Pj. Kepala Desa Sumber Sari

Agus Sopian
NIP. 19770115 200112 1003
 KETUA RUKUN TETANGGA 009
DESA SUMBER SARI
KECAMATAN KOTA BANGUN

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKRETARIAT

Nomor : /DSS/RT.009/8/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nuryadiansyah

Jabatan : Ketua RT 009

Tempat Tanggal Lahir : Sumber Sari, 10 – 04 – 1975

NIK : 6402081004750002

Dengan ini menyatakan bahwa Kelompok Tani Wanita “ Sumber Sari

Rejeki” memang Benar keberadaannya di RT 009 Desa Sumber Sari Kecamatan
Kota Bangun.
Demikain Surat Keterangan Domisili ini dibuat untukdapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Sari, 20 Agustus 2019

Ketua Rt 009

Nuryadiansyah

Pj.Kepala Desa Sumber Sari

Agus Sopian
Nip. 19770115 200112 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN KOTA BANGUN
DESA SUMBER SARI
Jalan Mulawarman No.09 Kode Pos 75561

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/DSS/Kaspel/437/09/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SOPIAN
Jabatan : Pj. Kepala Desa Sumber Sari
Alamat : Jl. Sri Bangun RT 021 Desa Kota Bangun Ulu Kec. Kota Bangun
Menerangkan dengan sebenarnya Bahwa :

1. Sitti Faikah
2. Eha Soleha
3. Kastiatun
4. Sriyati
5. Aminah
6. Remik Wigi Hartini
7. Rahmiwati
8. Habibah
9. Rifa Ana
10. Darki
11. Herina
12. Suminarsih
13. Dita Siskiani
14. Muriah
15. Sumiatun
16. Kasmi
17. Sutini
18. Norida
19. Elna Sari
20. Mestini
21. Siti Suadah
22. Entin
23. Sarijem
24. Mirna
25. Tumiyah
26. Haimi
27. Sukatmi
28. Harsini
29. Haidah
30. Kurniati
31. Siti Zumaroh
32. Devi Sriita
33. Tuni
34. Desi Hikmah Hidayati
35. Siti Rochani
36. Saripah
 Nama-nama tersebut di atas adalah BENAR Memiliki Lahan di Desa Sumber Sari
Kecamatan Kota Bangun Kabupaten Kutai Kartanegara.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Sari, 20 September 2019

Pj. Kepala Desa Sumber Sari

AGUS SOPIAN
NIP. 19770115 2001 12 1 0003
 DAFTAR HADIR KEGIATAN

HARI : ………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………..
Jam : ………………………………………………………………..
Kegiatan : ………………………………………………………………..

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1 .......................

2. 2 .......................

3. 3.......................

4. 4.......................

5. 5.......................

6. 6.......................

7. 7.......................

8. 8.......................

9. 9.......................

10. 10.......................

11. 11.......................

12. 12.......................

13. 13.......................

14. 14.......................

15. 15.......................

16. 16.......................

17. 17.......................

18. 18.......................

19. 19.......................

20. 20.......................
21. 21.......................

22. 22.......................

23. 23.......................

24. 24.......................

25. 25.......................

26. 26.......................

27. 27.......................

28. 28.......................

29. 29.......................

30. 30.......................

31. 31.......................

32. 32.......................

33. 33.......................

34. 34.......................

35. 35.......................

36. 36.......................

37. 37.......................

38. 38.......................

39. 39.......................

40. 40.......................

Ketua Kelompk

Sitti Faikah
 Daftar Calon Petani Calon Lahan

Kelompok Tani : Sumber Sari Rejeki

Desa : Sumber Sari
Kecamatan : Kota Bangun

No Nama Luas Lahan Tanda Tangan

1. Sitti Faikah 1 .......................

2. Eha Soleha 2 .......................

3. Kastiatun 3.......................

4. Sriyati 4.......................

5. Aminah 5.......................

6. Remik Wigi Hartini 6.......................

7. Rahmiwati 7.......................

8. Habibah 8.......................

9. Rifa Ana 9.......................

10. Darki 10.......................

11. Herlina 11.......................

12. Suminarsih 12.......................

13. Dita Siskiani 13.......................

14. Muriah 14.......................

15. Sumiatun 15.......................

16. Kasmi 16.......................

17. Sutini 17.......................

18. Norida 18.......................

19. Elna Sari 19.......................

20. Mistini 20.......................

21. Siti Suadah 21.......................

22. Entin 22.......................

23. Sarijem 23.......................

24. Mirna 24.......................

25. Tumiyah 25.......................

26. Haimi 26.......................

27. Sukatmi 27.......................

28. Harsini 28.......................

29. Haidah 29.......................

30. Kurniati 30.......................

31. Siti Zumaroh 31.......................

32. Devi Sriita 32.......................

33. Tuni 33.......................

34. Desi Hikmah Hidayati 34.......................

35. Siti Rochani 35.......................

36. Saripah 36.......................

Hormat Kami
Pengurus Kelompok Tani “ Sumber Sari Rejeki”
Ketua Sekretaris

Sitti Faikah Eha Soleha