SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ahli Waris dari Almarhumah KATIMAH menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhumah KATIMAH Tempat tinggal terakhir RT 007
Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun, pada tanggal 19 Oktober 2019 telah meninggal dunia di Rumah
Sakit di karenakan sakit biasa/tua dan benar Almarhumah mempunyai 1 (satu) Orang Suami dan 2 (Dua)
Orang Anak yang Hidup Sebagai Ahli Waris Yakni :

1. Nama : PARNI. S
Tempat Tanggal Lahir : Tulung Agung, 23 – 05 – 1966
Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : RT 007 Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun

Hubungan : Suami

2. Nama : PRAPTYA KARTINI

Tempat Tanggal Lahir : Kota Bangun, 25 – 05 – 1993
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 007 Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun
Hubungan : Anak

3. Nama : ADIET FATUR ROKHIM

Tempat Tanggal Lahir : Kota Bangun, 05 – 12 – 2001
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : RT 007 Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun
Hubungan : Anak

Adalah benar Ahli Waris yang sah dari sdr/i :

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Tanggal Meninggal
Pekerjaan Terakhir
Alamat Terakhir
: KATIMAH
: Tulung Agung, 15 – 06 – 1972
: 19 Oktober 2019
: Karyawan Swasta
: RT 007 Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun.

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan sebagai ahli waris dari
mendiang Almarhumah KATIMAH dan untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sumber Sari, 10 Desember 2019

Ahli Waris Tersebut : Saksi – Saksi :

1. PARNI. S ................................... 1. SUWARDI ...........................

2. PRAPTYA KARTINI ................................... 2. PUJIATI ...........................

3. ADIET FATUR ROKHIM ..................................

Mengetahui,

Tanggal : 10 Desember 2019

No.Reg : 145/DSS/565/12/2019

Ketua RT 007 Kepala Desa Sumber Sari Camat Kota Bangun

SUNYOTO IMTIHAN AMIRUSHOLIHIN ........................................