Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN KOTA BANGUN


DESA SUMBER SARI
Jalan Mulawarman No.09 Kode Pos 75561

DAFTAR HADIR

KEGIATAN :
TUJUAN :
ALAMAT :

Berat TINGGI Lingkar


Tensi
NO NAMA ALAMAT Umur Badan BADAN Pinggang TANDA TANGAN
(T)
(BB) (TB) (LP)
1
1. 2.
2
3
3. 4.
4
5
5. 6.
6
7
7. 8.
8
9
9. 10.
10
11
11. 12.
12
13
13. 14.
14
15
15. 16.
16
17
17. 18.
18
19
19. 20.
20
21
21. 22.
22
23
23. 24.
24
25 26.
25.
26
27
27. 28.
28
29
29.. 30.
30

Sumber Sari, ………………...............2020


Mengetahui,
Kepala Desa Sumber Sari Pelaksana Kegiatan

…………………………. ….……………

Anda mungkin juga menyukai