PEMERINTAH KABUPATEN TOLOBO

LOGO KECAMATAN ASAL

KABUPATEN DESA SAMARAN
Alamat: Jln. Panglima Poleh Kemukiman Bersama

Berkaitan dengan Evaluasi Laporan Keterangan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

Samaran Kecamatan Asal Kabupaten Tolobo, yang merupakan kewajiban Kepala Desa sesuai
ketentuan pasal 27 Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014, pasal 48 huruf c dan pasal 51
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 dan pasal 8 dan pasal 9 Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 46 Tahun 2016, yang dilaksanakan pada:

Hari dan Tanggal : …………………

Waktu : ……………………….
Tempat : Gedung Serbaguna Desa Samaran
telah diadakan acara musyawarah BPD yang dihadiri oleh seluruh anggota BPD atau 2/3
(dua pertiga) anggota BPD dan dihadiri oleh kepala Desa, sebagaimana daftar hadir terlampir.
A. Materi : Evaluasi Laporan Keterangan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun
Anggaran 2021
B. Pimpinan Rapat
Pimpinan Musyawarah : Ketua/wakil ketua/sekretaris BPD
Notulen : Sekretaris/Anggota BPD
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
BPD menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah BPD dalam rangka Evaluasi Laporan Keterangan Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa yaitu :
1. ………………………………………………………………………….;
2. ………………………………………………………………………….;
3. ………………………………………………………………………….;
4. …………………………………………………………………………..

Tindak lanjut Evaluasi Laporan Keterangan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa adalah:

1. ………………………………………………………………………….;
2. ………………………………………………………………………….;
3. ………………………………………………………………………….;

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agardapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SAMARAN

1.
1. Ketua
2.
2. Wakil Ketua
3.
3. Sekretaris
4.
4. Anggota
5.
5. Anggota
6.
6. Anggota
7.
7. Anggota
8.
8. Anggota
9.
9. Anggota
10.
10. Anggota
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH BPD

Hari/Tanggal : …………………..
Pukul : …………………..
Tempat : Gedung Serbaguna Desa Samaran
Acara : Evaluasi Laporan Keterangan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Tahun Anggaran 2021

No Nama L/P Jabatan Alamat Tanda Tangan

1.
1 2
2.

3.
3 4
4.

5.
5 6
6.

7.
7 8
8.

9.
9 10
10.

11.
11 12
12.

13.
13 14
14.

15.
15 16
16.

17.
17 18
18..

19.
19 20
20.

21.
21 22
22.

23.
23 24
Dst

Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris BPD, Sekretaris/Anggota BPD,

(…………………………….) (…………………………………….)