PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIKAUM
DESA TANJUNGSARI BARAT
Alamat: Jalan Raya Ampera Kode Pos 41264
Email : tanjungsaribarat@gmail.com Website : tanjungsaribarat.online

Lembar ke : 1
Kode : 005
Nomor : PM.01.02.01./ 1 / Bend/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Penjabat Pembuat Komitmen SUPRIATNA, A.Md

2 Nama/NIP pegawai yang melakukan perjalanan dinas ABDUL KHOLIK
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Kepala Wilayah II
c. Tingkat Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Motor

6 a. Tempat Berangkat a. Kantor Desa Tanjungsari Barat
b. Tempat tujuan b. DISDUKCAPIL Kab. Subang
7 a. Lamanya Perjalana Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pemberian Anggaran
a. a. Satuan kerja perangkat Daerah Rp. 75.000
b. Akun
10 Keterangan lain
Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan di : Tanjungsari Barat

Tanggal : 01 Februari 2021
Penjabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas

(SUPRIATNA, A.Md)
NIP. ……………………..

I. Berangkat Dari : Kantor Desa Tanjungsari Barat

 Ke : DISDUK CAPIL Kab. Subang
Pada Tanggal : 01 Februari 2021
Kepala : Desa Tanjungsari Barat

( JAENAL MUTAKIM )
NIP. …………………….
II. Tiba : Berangkat Dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
:

( ………………………… ) ( ………………………… )
NIP. ……………………. NIP. …………………….
III.Tiba : Berangkat Dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
:

( ………………………… ) ( ………………………… )
NIP. ……………………. NIP. …………………….
IV.Tiba : Berangkat Dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
:

( ………………………… ) ( ………………………… )
NIP. ……………………. NIP. …………………….
V. Tiba : Berangkat Dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
:

( ………………………… ) ( ………………………… )
NIP. ……………………. NIP. …………………….
VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN
PPK Yang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan
yang berlaku apabila keuangan Negara/Daerah menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.