BERITA ACARA

MUSYAWARAH RT. ............. RW. .............

PENGUSULAN KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA MANFAAT
BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2020
DESA .....................................................
KECAMATAN WELERI KABUPATEN KENDAL

Berkaitan dengan pelaksanaan Musyawarah RT. ........... RW. ............ Tahun 2020
di Desa ................................................................ Kecamatan Weleri Kabupaten Kendal
Provinsi Jawa Tengah pada :
Hari dan Tanggal : ................................ , ............ - ........................ - 2020
Jam : Pukul ............................... WIB sd Pukul ........................... WIB
Tempat : Rumah Bpk. .................................. RT. ............... RW. ...............
Telah diselenggarakan Musyawarah RT. ............ RW. ........... yang dihadiri oleh Pengurus
RT .......... RW. ............... dan Anggotanya sebagaimana tercantum dalam daftar hadir
terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah RT ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan musyawarah RT dan narasumber adalah:
A. Materi atau Topik :
1. Informasi Kebijakan Desa dalam Program BLT Dana Desa Tahun 2020
2. Menyepakati Pengusulan Keluarga Miskin calon Penerima manfaat BLT Dana
Desa Tahun Anggaran 2020 yang usulkan kedesa
3. Menyepakati penandatanganan Berita Acara Musyawarah RT oleh ketua RT,
Sekretaris RTdan Perwakilan anggota RT
4. Rencana Kerja Tindak Lanjut ( RKTL )

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber :

Pemimpin musyawarah : .........................................dari Tokoh RT. ............. RW. ...........
Notulen : .........................................dari Sekretaris RT. ......... RW. ........
Narasumber :1........................................dari Ketua RT. ............. RW. ...........
2........................................dari Tokoh RT. ............. RW. ...........

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta Musyawarah RT. ......... RW. ......... Desa ...............................................
menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
Musyawarah RT yaitu :

1. Terinformasikannya Kebijakan Desa dalam Program BLT Dana Desa Tahun 2020
2. Tersepakatinya Pengusulan Keluarga Miskin calon Penerima manfaat BLT Dana
Desa Tahun Anggaran 2020 yang usulkan kedesa ( Terlampir )
3. Tersepakatinya penandatanganan Berita Acara Musyawarah RT oleh ketua RT,
Sekretaris RTdan Perwakilan anggota RT
4. Rencana Kerja Tindak Lanjut ( RKTL )

Keputusan diambil secara musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
............................. Tanggal - - 2020

Pimpinan Musyawarah Notulis

Tokoh RT. ......... RW. ......... Sekretaris RT. ........ RW. ......

........................................... ........................................

Ketua RT. ........... RW. ............

..........................................................

Yang Membahas dan Menyepakati

Wakil dari peserta Musyawarah RT. ............. RW. .............
Pengusulan Keluarga Miskin Calon Penerima Manfaat BLT) Dana Desa TA 2020 :

No Nama Alamat Posisi / Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5
 LAMPIRAN BA MUSYAWARAH RT

HASIL KESEPAKATAN
PENGUSULAN KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA MANFAAT
BANTUAN LANGSUNG TUNAI ( BLT )
DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2020 YANG USULKAN KEDESA
RT. ................. RW...................
DESA ..............................................................
KECAMATAN WELERI KABUPATEN KENDAL

NO NAMA ALAMAT JENIS KELAMIN

.............................................., ............. - ........................... - 2020

Ketua RT. ........... RW. ............

Desa .......................................................

.........................................................