BERITA ACARA

PENETAPAN CALON KEPALA DUSUN IX DESA SRIGADING

KECAMATAN LABUHAN MARINGGAI KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Pada hari ini …………….. tanggal …….……… bulan ……………… tahun dua ribu dua puluh
Panitia Penjaringan penyaringan perangkat Desa (P3D) untuk jabatan Kepala Dusun IX Desa
Srigading Kecamatan Labuhan Maringgai Kabupaten Lampung Timur, telah melakukan
penjaringan Bakal Calon Kepala Dusun yang dilaksanakan dan bertempat pada wilayah
Dusun IX dan berjalan secara aman, tertib dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten
Lampung Timur Nomor 10 tahun 2016 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa .

Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon Kepala Dusun IX,
yang mencalonkan diri sebagai bakal calon Kepala Dusun IX sebanyak ...... Orang sebagai
berikut :

1. Sdr. ……………….............

2. Sdr. ……………….............

3. Sdr. ……………….............

4. Sdr. ……………….............

5. Sdr. ……………….............

Berdasarkan hasil pemeriksaan berkas administerasi Bakal Calon Kepala Dusun IX, maka
Rapat Panitia P3D menetapkan Bakal calon menjadi Calon Kepala Dusun IX yang berhak
mengikuti pemilihan dan atau tahapan selanjutnya sebagai berikut :

1. Sdr. ……………….............

2. Sdr. ……………….............

3. Sdr. ……………….............

4. Sdr. ……………….............

5. Sdr. ……………….............

Demikian Berita Acara Penetapan Calon Kepala Dusun ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia P3D.

Panitia Penjaringan Penyaringan Perangkat Desa (P3D)

Desa Srigading
Kecamatan Labuhan Maringgai Kabupaten Lampung Timur

Ketua Sekretaris

………………….. ………………

Anggota

1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. …………………….. (………………..……..)

Mengetahui,
Kepala Desa Srigading

SUDARSONO
 BERITA ACARA
KESEPAKATAN CALON KEPALA DUSUN IX DESA SRIGADING
KECAMATAN LABUHAN MARINGGAI KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Pada hari ini …………….. tanggal …….……… bulan ……………… tahun dua ribu dua puluh
Kami Calon Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Dusun IX Desa Srigading Kecamatan
Labuhan Maringgai Kabupaten Lampung Timur, telah melakukan musyawarah berkaitan
dengan pembiayaan dan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Dusun IX Desa Srigading, dengan
kesepakatan sebagai berikut:

1. Tata cara pelaksanaan/mekanisme penentuan Calon Terpilih Kepala Dusun IX

Mnggunakan Kartu suara dan dicoblos.
2. Pembiayaan pelaksanaan pemilihan Kepala Dusun Kami semua calon Kepala Dusun IX
sepakat masing-masing calon membantu pembiayaan untuk pelaksanaan pemilihan
kepala dusun IX sebesar Rp.150.000,-

Demikian Berita Acara kesepakatan Calon Kepala Dusun ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia P3D.

1. Sdr. ……………….............

2. Sdr. ……………….............

3. Sdr. ……………….............

4. Sdr. ……………….............

5. Sdr. ……………….............

Panitia Penjaringan Penyaringan Perangkat Desa (P3D)

Desa Srigading
Kecamatan Labuhan Maringgai Kabupaten Lampung Timur

Ketua Sekretaris

………………….. ………………

Anggota

1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. …………………….. (………………..……..)

Mengetahui,
Kepala Desa Srigading

SUDARSONO
 BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA (KEPALA DUSUN IX)
DESA SRIGADING KECAMATAN LABUHAN MARINGGAI KABUPATEN LAMPUNG
TIMUR

Pada hari ini ………….….. tanggal …….………… tahun ……. Panitia Seleksi Perangkat Desa lainnya untuk
pengisian jabatan Kepala Urusan dan Kepala Seksi pada Kantor Kepala Desa Nita Kecamatan Nita
Kabupaten Sikka, telah melakukan penjaringan Bakal Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dan
berjalan secara aman, tertib dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 tahun 2011 tentang
Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya.

Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon Perangkat Desa untuk jabatan
Kepala Urusan dan Kepala Seksi, yang mencalonkan diri sebanyak …………. Orang.

Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Perangkat Desa, maka Panitia Seleksi menetapkan Calon
Perangkat Desa yang berhak mengikuti seleksi dan atau tahapan selanjutnya sebagai berikut :

1. Sdr. ………………............. Alamat ................ 2. Sdr. ………………............. Alamat ................ 3. Sdr.

………………............. Alamat ................ 4. Sdr. ………………............. Alamat ................ 5. Sdr.
………………............. Alamat ................ 6. Sdr. ………………............. Alamat ................ 7. dst

Demikian Berita Acara Penetapan Calon Perangkat Desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Seleksi.

PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA LAINNYA DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA

Ketua Sekretaris

………………….. ………………

Anggota

1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. …………………….. (………………..……..)

Mengetahui, Kepala Desa Nita Cap.ttd ANTONIUS B. LUJU

 BERITA ACARA
HASIL FIT AND PROPER TEST/PEMILIHAN
CALON PERANGKAT DESA / KEPALA DUSUN ………..
DESA SRIGADING KECAMATAN LABUHAN MARINGGAI
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Pada hari ini ……..………….. tanggal ………………….… bulan …………………. tahun

…………………………………..….. Panitia P3D /Tim Seleksi Perangkat Desa Lainnya untuk
pengisian jabatan …………………………………….. di Desa Srigading, telah melakukan Fit And
Proper Test atau ujian penyaringan bagi Calon Perangkat Desa / Pemilihan sesuai peraturan
dan perundang-undanganyang berlaku dan telah berlangsung aman, tertib dan teratur serta
tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 10 tahun 2016 tentang Tata Cara
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa .

Bahwa Calon Perangkat Desa yang mengikuti Fit And Proper Test atau ujian / Pemilihan
sebanyak …………. Orang.

Adapun hasil Fit And Proper Test atau ujian penyaringan / Pemilihan Calon Perangkat Desa
(………………………………) Desa Srigading Kecamatan Labuhan Maringgai Kabupaten Lampung
Timur adalah sebagai berikut :

NO NAMA CALON NILAI RANKING

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6

Demikian Berita Acara Hasil Fit And Proper Test atau Ujian /Pemilihan Penyaringan Calon
Perangkat Desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani
oleh Ketua dan Anggota Panitia/Tim Penguji.

Panitia Penjaringan Penyaringan Perangkat Desa (P3D)

Desa Srigading
Kecamatan Labuhan Maringgai Kabupaten Lampung Timur

Ketua Sekretaris

………………….. ………………

Anggota

1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. …………………….. (………………..……..)

Calon Perangkat Desa (Kepala Dusun IX ) Desa Srigading

1. ………………………. (………………..) 4. …………………. (…………………)

2. ………………………. (………………..) 5. …………………. (…………………)

3. ………………………. (………………..) 6. …………………. (…………………)

Mengetahui,
Kepala Desa Srigading

SUDARSONO
D. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DUSUN ..................
TPS….. NOMOR : BA.04/Pansel-PD/DNT/IV/2015

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : 1. Nama : ……………… Jabatan : Ketua Panita
Seleksi Perangkat Desa Nita

2. Nama : ………………. Saksi dari calon Kepala Dusun ……………….. atas nama ………………….. Nama :
………………. Saksi dari calon Kepala Dusun ……………….. atas nama ………………….. Nama : ………………. Saksi
dari calon Kepala Dusun ……………….. atas nama ………………….. Nama : ……………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara

dalam pemilihan Kepala Dusun ……...……..... di TPS ……………… oleh Panitia Seleksi yang berlangsung pada
hari ……….. tanggal………… tahun ..…… telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut: a. Calon Kepala
Dusun atas nama ………...................……..………....... mendapat suara ………….suara. b. Calon Kepala Dusun
atas nama ….........……..………..……....... mendapat suara ………….suara. c. Calon Kepala Dusun atas nama
…..............……..…..…………....... mendapat suara ………….suara. d. Calon Kepala Dusun atas nama
……...............…..…..…………....... mendapat suara ………….suara.

2. Jumlah Pemilih/Suara  Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam DPT : …....………….orang  Jumlah yang
hadir menggunakan hak pilih : …....……….…orang  Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih : …....
………….orang  Jumlah suara sah : …….…………orang  Jumlah surat suara gugur/batal : …..…..
……….orang

3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan serta disaksikan juga oleh para saksi, bakal calon dan pemilih dan dinyatakan sah sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Dusun ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA LAINNYA DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA

Ketua Sekretaris

………………….. ………………

Saksi-saksi : 1. …………………………… (................. ) 2. …………………………… (................. ) 3. ……………………………

(................ )

Mengetahui, Kepala Desa Nita Cap.ttd ANTONIUS B. LUJU

 BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DUSUN DESA SRIGADING KECAMATAN
LABUHAN MARINGGAI KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Pada hari ini ………………… tanggal ……………………….. bulan ………………………

tahun ………………………………….. telah dilaksanakan pemilihan kepala dusun IX
Desa Srigading Kecamatan Labuhan maringgai kabupaten Lampung Timur dengan
hasil sebagai berikut :

No Nama Perolehan suara Peringkat

1
2
3
4
5

Pelaksanaan Pemilihan Kepala Dusun ........ Desa Srigading Kecamatan Labuhan

maringgai Kabupaten Lampung Timur berlangsung aman dan tertib sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Berdasarkan hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara, bahwa Calon Kepala Dusun
....... Terpilih adalah Saudara …………………................ memperoleh suara :
……………. Suara.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Dusun ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Srigading
Pada tanggal : ........................

PANITIA PENJARINGAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA (P3D)

DESA SRIGADING KECAMATAN LABUHAN MARINGGAI KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Ketua Sekretaris

………………………….. ……………………………
Anggota

………………... …………….............. ………………

Saksi-saksi :
1. …………………………… (................. )
2. …………………………… (................. )
3. …………………………… (................ )
4. …………………………… (................ )
5. …………………………… (................ )