Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
JUMLAH RUMAH
NAMA KEPALA TANDA
NO NAMA DUSUN TANGGA PENERIMA
DUSUN TANGAN
PROGRAM BPNT
2 Kluweng 3 MARYONO
3 Sumbersari 4 SOEHARTO
5 Sidorejo 3 SUDARSONO
TOTAL : 17