PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN JAMBON
DESA KREBET
Jl. Joko Tingkir no. 17 Telp. ....... Kode Pos. 63456
K R E B E T

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 470/ /405.32.9.7/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JEMIRAN
Tempat Tgl. Lahir : Ponorogo, 24 – 09 - 1971
Jenis kelamin : Laki – laki
Jabatan : Kepala Desa Krebet Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo.

Dengan ini menerangkan bahwa Sebidang tanah bekas milik adat berupa Tanah Darat
Terdaftar :

1. Letter C No. Nomor 3446/P.50/D.II/0.506da. atas nama “TOREJO SITO”

2. SPPT No. 35.02.200.002.015-0056.0 Kelas Tanah 086, luas 366 m2 atas nama “TOREJO
SITO”

3. Letak Tanah di dukuh Gupak Warak RT 004 / RW 005 Desa Krebet Kecamatan Jambon
Kabupaten Ponorogo.

4. Tanah tersebut benar – benar di wakafkan untuk Sarana Ibadah / Mushola untuk umum
5. Tanah yang di wakafkan tersebut dengan ukuran luas 10 m x 13 m
6. dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa bangunan rumah
Ibadah/Mushola dan berbatasan dengan tanah – tanah milik :
Utara : Jalan Timur : Jalan
Selatan : Sisa Tanah Barat : Sisa Tanah

7. Tanah tersebut saat ini sedang dalam proses sertifikat Wakaf

8. Tanah tersebut dipergunakan untuk Sarana Ibadah / Mushola
9. Pada waktu surat keterangan ini dibuat, masih tetap tertulis atas nama yang tercatat
Pada Letter C dan SPPT, tidak dalam ikatan hutang piutang dan tidak menjadi
perselisihan ( sengketa ) dengan pihak lain, baik mengenai hak dan batas – batasnya.

Krebet Tgl. 09 - 05 - 2018

Kepala Desa Krebet

JEMIRAN
 GAMBAR TANAH
2

Jalan

13 m

10 m

10 m
Sisa Tanah Jalan

13 m

Sisa Tanah

Krebet Tgl. 09 - 05 - 2018

Kepala Desa Krebet

JEMIRAN