PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN JAMBON
DESA KREBET
Jl. Joko Tingkir no. 17 Krebet Jambon Ponorogo
KREBET

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 145/ /405.32.9.7/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Desa Krebet

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan FAURID DIAN ARISSANDI
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. .
b. Jabatan / Instansi b. Kaur Umum pemerintahan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp. 50.000,-
4. Maksud Perjalanan Dinas Entry Data Profil Desa / Kelurahan
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6. a. Tempat Berangkat a. Kantor Desa Krebet
b. Tempat Tujuan b. Kantor Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Kabupaten Ponorogo.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b. 19 Septemeber 2018
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di tempat baru*) c. 19 September 2018
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pemerintah Desa Krebet
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-lain

Ket:*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Krebet

Tanggal : 19 September 2018
Kepala Desa Krebet

JEMIRAN
 I Berangkat dari : Kantor Desa Krebet
(Tempat Kedudukan)

Ke : Kantor Dinas
Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa
Kabupaten Ponorogo

Pada Tanggal : 19 September 2018

Kepala Desa Krebet

( JEMIRAN )

II. Tiba di : Kantor Dinas Pemberdayaan Berangkat dari : Kantor Desa Krebet
Masyarakat dan Desa Kec.Jambon Kab. Ponorogo
Kabupaten Ponorogo.
Ke : Kantor Dinas Pemberdayaan
Pada Tanggal : 19 September 2018 Masyarakat dan Desa
Kabupaten Ponorogo.

Pada Tanggal : 19 September 2018

Mengetahui Pihak Lembaga (Instansi) : Mengetahui Pihak Lembaga (Instansi) :

( …….................….…………… ) ( …….................….…………… )
NIP…………............………….. NIP…………............…………..

III. Tiba di : Kantor Desa Krebet Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 19 September 2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kepala Desa : Krebet mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang, Pejabat yang berwenang,

Pejabat lain yang ditunjuk Pejabat lain yang ditunjuk,

( ………………..........................… )
( JEMIRAN ) NIP. ................................................

VII. Catatan lain :

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN JAMBON
DESA KREBET
Jl. Joko Tingkir no. 17 Krebet Jambon Ponorogo
KREBET

SURAT TUGAS
Nomor : 145/ /405.32.9.7/2018

Dasar : 1. Surat Camat Jambon Nomor : 145/233/405.32.9/2018 Tanggal 17 September

2018, Perihal Data Entry Profil Desa Tahun 2018.

2. Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten

Ponorogo, Nomor 145/456/405.14/2018, Tanggal 10 September 2018,
Perihal Data Entry Profil Desa Tahun 2018.

MEMPERHATIKAN :

MEMERINTAHKAN

Kepada : a. Nama :a. FAURID DIAN ARISSANDI

b. NIP. : 02.08.06.006.01212
c. Jabatan : Kaur Umum Pemerintahan Desa Krebet

Untuk melaksakan : Entry Data Profil Desa / Kelurahan

Lamanya : 1 hari
Sarana : Untuk melaksanakan tugas ini pejabat diatas :
-Dapat menggunakan kendaraan dinas.
Hasil Tugas : Hasil pelaksanaan tugas ini segera dilaporkan kepada Kepala Desa Krebet
Perhatian : Surat Perintah ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan : Krebet
Pada tanggal : 18 September 2018

Kepala Desa Krebet

JEMIRAN
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 145/ /405.32.9.7/2018
Tanggal :

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Perjalanan Dinas dari Desa Krebet ke Rp. 50.000,-

Kantor Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Kabupaten Ponorogo, selama 1 hari
2.
3.
4.
5.

JUMLAH Rp. 50.000,-

Terbilang (Lima Puluh Ribu rupiah )

Krebet, 19 September 2018

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
Bendahara Desa Krebet Yang menerima

SRI WAHYUNI FAURID DIAN ARISSANDI

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 50.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -

SisaKurang/lebih : Rp. 50.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Krebet

JEMIRAN
 LAPORAN PELAKSANAAN PERINTAH TUGAS

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 145/ /405.32.9.7/2018, Tanggal 18

September 2018, saya telah melaksanakan perintah tugas selama 1 hari pada tanggal 19 September
2018 dari Desa Krebet ke Kantor Kecamatan Jambon Kab. Ponorogo dengan hasil tugas secara
ringkas saya laporkan sebagai berikut :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Demikian laporan ini untuk bahan seperlunya.

Krebet, 19 September 2018

Yang Melaksanakan Tugas

FAURID DIAN ARISSANDI