BIODATA

0.PEMERINTAH KABUPATEN ( PEMKAB ) PONOROGO NO.
FORMULIR
KECAMATAN : JAMBON
DESA / KELURAHAN : KREBET
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH GUPAK WARAK FORMULIR ISIAN BIODATA
…………………………………RT 05 RW 05
JENIS KELAHIRAN
ANAK HUBUNGAN DENGAN KEPALA
NO NAMA LENGKAP KELAMIN
L/P
KE TGL / BLN / THN TEMPAT KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7
1 TOHARI L 30 JUNI 1962 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 JEMATIN P 12 MARET 1972 PONOROGO ISTRI
3 DANANG SETYO BUDI L 1 16 OKTOBER 1995 PONOROGO ANAK
4 DEWI HANINDHITA P 2 15 JUNI 2002 PONOROGO ANAK
5 DELA AYU FITA ANGGRAINI P 3 26 MARET 2004 PONOROGO ANAK
6
7
8
9
GOL
PENGESAHAN ANAK / KETERANGAN LAHIR PERKAWINAN / NIKAH / CERAI AGAMA KEWARGANEGARAAN
NO DARAH
NO. SURAT / AKTA TGL / BLN / THN STATUS NO. SURAT / AKTA TGL / BLN / THN
8 9 10 11 12 13 14 15
1 ISLAM INDONESIA
2 ISLAM INDONESIA
3 ISLAM INDONESIA
4 ISLAM INDONESIA
5 ISLAM INDONESIA
6
7
8
9
SBKRI / SK GANTI NAMA PENDIDIKAN STATUS KELOMPOK
NO NAMA LAMA URAIAN PEKERJAAN
NOMOR SK TGL / BLN / THN TERAKHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
16 17 18 19 20 21 22
1 TOHARI TMT SD PETANI
2 JEMATIN TMT SD PETANI
3 DANANG SETYO BUDI SLTP
4 DEWI HANINDHITA BLM TMT SD
5 DELA AYU FITA ANGGRAINI BLM TMT SD
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
NO NAMA LENGKAP IBU TEMPAT TINGGAL IBU NAMA LENGKAP AYAH TEMPAT TINGGAL AYAH
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUKINAH KREBET TUKIRAN KREBET
2 SOINEM TANJUNGREJO MISKUN TANJUNGREJO
3 JEMATIN TANJUNGREJO TOHARI KREBET
6
7
8
9
PERHATIAN Menyatakan isian data tersebut diatas telah diisi dengan sebenar – benarnya
1. Harap diisi dengan huruf CETAK dan menggunakan tinta hitam
2. Harap diisi dengan benar dan jelas 19 MARET 2010
3. setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pelayanan
Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Camat Jambon
Pemasukan Data Paraf Petugas
JEMIRAN TOHARI
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

PEMERINTAH KABUPATEN ( PEMKAB ) PONOROGO NO. FORMULIR
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH KRAJAN FORMULIR ISIAN BIODATA
…………………………………RT 01 RW 01
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AHMAD FAIZIN L 15 AGUST 1987 PONOROGO KK
2 NURUL CHASANAH P 05 SEPT 1989 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AHMAD FAIZIN SLTA SEDERAJAT WIRASWASTA
2 NURUL CHASANAH SLTA SEDERAJAT WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 YAINEM KREBET, JAMBON MESIDI KREBET, JAMBON
2 FEBRIYANTI RONOWIJAYAN SIMAN SLAMET RONOWIJAYAN SIMAN
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
JEM IRAN AHMAD FAIZIN
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH KAYEN FORMULIR ISIAN BIODATA
…………………………………RT 07 RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MESENI L 05 JUNI 1976 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SURATIN P 01 SEPTEMBER 1982 PONOROGO ISTRI
3 ARYA RISQI NIKO PRATAMA L 1 06 NOVEMBER 2005 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3 BLM KAWIN ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MESENI SLTP WIRASWASTA
2 SURATIN SLTP WIRASWASTA
3 ARYA RISQI NIKO PRATAMA BLM SKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIMAR DKH. KAYEN DS. KRBET JEMIRAN DKH. KAYEN DS. KRBET
2 PARINI DKH. KAYEN DS. KRBET YATENI DKH. KAYEN DS. KRBET
3 SURATIN DKH. KAYEN DS. KRBET MESENI DKH. KAYEN DS. KRBET
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas 28 SEPTEMBER 2010
Kepala Desa Krebet

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : PAKIS FORMULIR ISIAN BIODATA
………………………………… RT 02 RW 02
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SYAMSUL HADI L 28 MARET 1980 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SRIYANI P 10 JULI 1991 PONOROGO ISTRI
3 SAIDA AISYAH SAFADEWI P 07 MARET 2010 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3 BELUM KAWIN ISLAM INDONESIA
4 ISLAM INDONESIA
5 ISLAM INDONESIA
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SYAMSUL HADI SLTA WIRASWASTA
2 SRIYANI SLTP WIRASWASTA
3 SAIDA AISYAH SAFADEWI BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARSUTJI KREBET ZAINUN YUSUF KREBET
2 MESIYEM PANDAU JAYA SIAK HULU KAMPAR RIAU SOBIRAN PANDAU JAYA SIAK HULU KAMPAR RIAU
3 SRIYANI KREBET SYAMSUL HADI KREBET
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas 07 April 2010

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM JEMIRAN SYAMSUL HADI

Penata Tk. I
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH ……………………… FORMULIR ISIAN BIODATA
………………………………… RT ….. RW …..
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas
Mengetahui Pj. .Kepala Desa Krebet KrebetTgl. ……………………..2015

Camat Jambon Pemohon,

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005
Pembina …………………………………………
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH GELANGAN FORMULIR ISIAN BIODATA
………………………………… RT 04 RW 03
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TUMIRIN L 02 MARET 1970 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SORIYAH P 18 APRIL 1974 PONOROGO ISTRI
3 MUKTI ALIS P 1 17 NOPEMBER 1994 PONOROGO ANAK
4 MUHAMAD AKBAR FIRMANSAH L 2 25 MARET 2003 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 TUMIRIN SD WIRASWASTA
2 SORIYAH SD WIRASWASTA
3 MUKTI ALIS TMT SLTP BLM BEKERJA
4 MUHAMAD AKBAR FIRMANSAH BLM TMT SD BLM BEKERJA
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MAREM KREBET SAIDI KREBET
2 SIJEM KREBET JEMIRIN KREBET
3 SORIYAH KREBET TUMIRIN KREBET
4 SORIYAH KREBET TUMIRIN KREBET
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas 20 Mei 2010

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM JEMIRAN ________________
Penata Tk. I
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH KRAJAN FORMULIR ISIAN BIODATA
………………………………… RT 01 RW 01
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 NURUDIN L 17 APRIL 1978 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 RIRIN WIDAYATI P 04 FEBRUARI 1977 PONOROGO ISTRI
3 DANIEL ANDREANSYAH L 5 JUNI 2003 PONOROGO ANAK
4 ADE NURRINTAN P 15 DESEMBER 2007 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN INDONESIA
2 KAWIN INDONESIA
3 BELUM KAWIN INDONESIA
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 NURUDIN SLTP WIRASWASTA
2 RIRIN WIDAYATI SLTA WIRASWASTA
3 DANIEL ANDREANSYAH BLM TMT SD BELUM BEKERJA
4 ADE NURRINTAN BLM SEKOLAH BELUM BEKERJA
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUMINI KREBET TURIMIN KREBET
2 SITI RUKAYAH SUKOREJO TULUS SULUKI SUKOREJO
3 RIRIN WIDAYATI SUKOREJO NURUDIN KREBET
4 RIRIN WIDAYATI SUKOREJO NURUDIN KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM JEMIRAN ________________
Penata Tk. I
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
………………………………… RT 03 RW 05
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 NUR HANDOKO L 08 DESEMBER 1978 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI AMINAH P 05 DESEMBER 1982 PONOROGO ISTRI
3 HASBI ASSHIDDIQY L 19 JULI 2006 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN INDONESIA
2 KAWIN INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 NUR HANDOKO SLTP WIRASWASTA
2 SITI AMINAH SLTP WIRASWASTA
3 HASBI ASSHIDDIQY BLM SEKOLAH BELUM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARPU JAMBON BARI JAMBON
2 SINAP KREBET SOERAN KREBET
3 SITI AMINAH KREBET NUR HANDOKO JAMBON
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas 15 JULI 2010

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM JEMIRAN NUR HANDOKO

Penata Tk. I
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : GELANGAN FORMULIR ISIAN BIODATA
………………………………… RT 05 RW 03
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SOIRIN L 08 AGUUSTUS 1981 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SIYAMULLAILIYAH P 21 MEI 1986 TRENGGALEK ISTRI
3 P
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SOIRIN SLTP WIRASWASTA
2 SIYAMULLAILIYAH SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIMIR KREBET JIMAN KREBET
2 JUMIYEM TRENGGALEK MUSLIM TRENGGALEK
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM JEMIRAN SOIRIN
Penata Tk. I
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : GELANGAN FORMULIR ISIAN BIODATA
………………………………… RT 05 RW 03
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SLAMET L 08 AGUUSTUS 1981 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MUJIATI P 21 MEI 1986 TRENGGALEK ISTRI
3 P
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SOIRIN SLTP WIRASWASTA
2 SIYAMULLAILIYAH SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIMIR KREBET JIMAN KREBET
2 JUMIYEM TRENGGALEK MUSLIM TRENGGALEK
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM JEMIRAN SOIRIN
Penata Tk. I
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : …………………………………. FORMULIR ISIAN BIODATA
………………………………… RT ….. RW ….
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas ………………………. 2016
Mengetahui Pj. Kepala Desa Krebet Pemohon,

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO
Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : PLATANG FORMULIR ISIAN BIODATA
………………………………… RT 01 RW 04
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SLAMET L 07 APRIL 1989 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MUJIATI P 15 MEI 1989 PONOROGO ISTRI
3 MAYA AYU ANANDA SARI P 1 02 AGUSTUS 2010 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4 INDONESIA
5
6
7
8
9
NO SBKRI / SK GANTI NAMA NAMA LAMA PENDIDIKAN STATUS KELOMPOK URAIAN PEKERJAAN
16 17 18 19 20 21 22
1 SLAMET SD WIRASWASTA
2 MUJIATI SMP WIRASWASTA
3 MAYA AYU ANANDA SARI BLM SEKOLAH BELUM / TIDAK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIMAR KREBET JAMBON PONOROGO KEMIS KREBET JAMBON PONOROGO
2 SOLIYEM BLEMBEM JAMBON PONOROGO TUKIMIN BLEMBEM JAMBON PONOROGO
3 MUJIATI BLEMBEM JAMBON PONOROGO SLAMET KREBET JAMBON PONOROGO
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas 24 AGUSTUS 2010

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM JEMIRAN _S L A M E T
Penata Tk. I
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
…………………………………RT 08 RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUMADI L 08 MEI 1984 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SUMINI P 09 MEI 1992 PONOROGO ISTRI
3 FITRIANA ANGGI NUR KHOLIFAH P 1 16 SEPT 2010 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUMADI SD WIRASWASTA
2 SUMINI SD WIRASWASTA
3 FITRIANA ANGGI NUR KHOLIFAH BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SURAT KAYEN 08/06 KREBET PAIMUN KAYEN 08/06 KREBET
2 BOINI KLITIK SIDOHARJO JEMANGIN KLITIK SIDOHARJO
3 SUMINI KAYEN 08/06 KREBET SUMADI KAYEN 08/06 KREBET
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas 05 OKTOBER 2010

Camat Jambon
JEMIRAN SUMADI
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
…………………………………RT 01 RW 05
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KHOIRUL ANWAR L 07 SEPTEMBER 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 WINDARTI KUSUMA WARNI P 13 MEI 2986 PONOROGO ISTRI
3 OKTAVIA SALMA WARDANI P 1 14 OKTOBER 2010 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KHOIRUL ANWAR SLTA WIRASWASTA
2 WINDARTI KUSUMA WARNI SLTA WIRASWASTA
3 OKTAVIA SALMA WARDANI BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TRIATMIYATI PULOSARI TUKIMUN GP. WARAK 01/05 KREBET
2 ROIN PULOSARI RUSWANDI GP. WARAK 01/05 KREBET
3 WINDARTI KUSUMA WARNI PULOSARI SUMADI GP. WARAK 01/05 KREBET
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas 05 OKTOBER 2010

Camat Jambon
JEMIRAN KHOIRUL ANWAR
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
…………………………………RT 04 RW 05
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KHOIRUL ANWAR L 19 NOPEMBER 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 RINA ERMAWATI P 12 APRIL 1983 MADIUN ISTRI
3 RIVA NISA’UL LATIFAH P 1 14 NOPEMBER 2008 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KHOIRUL ANWAR SLTA WIRASWASTA
2 RINA ERMAWATI SLTA WIRASWASTA
3 RIVA NISA’UL LATIFAH BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PARTUN GP. WARAK 04/05 KREBET PAIRIN GP. WARAK 04/05 KREBET
2 SUHARTI GP. WARAK 04/05 KREBET HERIYANTO GP. WARAK 04/05 KREBET
3 RINA ERMAWATI GP. WARAK 04/05 KREBET KHOIRUL ANWAR GP. WARAK 04/05 KREBET
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas 23 DESEMBER 2010

Camat Jambon
JEMIRAN KHOIRUL ANWAR
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Mengetahui
Kepala Desa Krebet
JEMIRAN
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
…………………………………RT 03 / RW 03
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 IKA NAN SRIWIJAYANTI P 23 FEBRUARI 1977 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 IKA NAN SRIWIJAYANTI SLTA WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 H.A SUTARWIJATI GELANGAN RT 03/03 KREBET KATENO H.S GELANGAN RT 03/03 KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas KREBET TGL.18 – 11 – 2011

Camat Jambon
JEMIRAN IKA NANI SRIWIJAYANTI
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

KABUPATEN ( PEMKAB ) PONOROGO
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH ……………………. FORMULIR ISIAN BIODATA
…………………………………RT …… / RW …………
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KATENI WIBOWO L 05 JUNI 1974 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ASIH TRI CAHYANI P 05 OKTOBER 1982 PONOROGO ISTRI
3 DYVA ECHA SAPUTRA L 1 14 APRIL 2005 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3 BLM KAWIN ISLAM WNI
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KATENI WIBOWO SLTP WIRASWASTA
2 ASIH TRI CAHYANI D II WIRASWASTA
3 DYVA ECHA SAPUTRA TK BELUM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SARIJEM KREBET, GELANGAN YAKUP KREBET, GELANGAN
2 WINIH KREBET, GUPAK WARAK JOKO KREBET, GUPAK WARAK
3
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas KREBET TGL 29 – 11 - 2011

Camat Jambon
JEMIRAN KATENI WIBOWO
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

KABUPATEN : PONOROGO
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
…………………………………RT 03 / RW 03
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ARI WIBOWO L 26 JANUARI 1983 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI JANNATEN P 18 OKTOBER 1985 INDRAGIRI HILIR ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ARI WIBOWO SLTA WIRASWASTA
2 SITI JANNATEN S. 1 WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 JAMI KREBET, JAMBON PONOROGO TRI ATMAJI KREBET, JAMBON PONOROGO
2 MUSIATI INDRAGIRI HILIR JUWAHIR INDRAGIRI HILIR
3
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas Krebet Tgl. 09 – 01 - 2012

Camat Jambon
JEMIRAN ARI WIBOWO
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH PLATANG. FORMULIR ISIAN BIODATA
……………………………………………………………………… RT 02 / RW 04
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EDY SISWANTO 12 NOPEMBER 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 IRNA KUSUMAWATI 27 AGUSTUS 1989 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EDY SISWANTO SLTA WIRASWASTA
2 IRNA KUSUMAWATI SLTA WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATIR KREBET JAKIM KREBET
2 SUMIATI JAMBON WIYONO JAMBON
3
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas Krebet Tgl. 17 – 01 - 2012

Camat Jambon
JEMIRAN EDI SISWANTO
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH ……………………………………. FORMULIR ISIAN BIODATA
……………………………………………………………………… RT ………… / RW …………
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas Krebet Tgl. ……………………

Camat Jambon
JEMIRAN …………………………..
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH GELANGAN…. FORMULIR ISIAN BIODATA
……………………………………………………………………… RT 06 / RW 03
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JOKO PRASETYO L 07 Juni 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 RENI P 05 JUNI 1991 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JOKO PRASETYO SLTP WIRASWASTA
2 RENI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SURIP GELANGAN , KREBET KATENI GELANGAN , KREBET
2 MISIRAH PLATANG, KREBET TUKIMIN/ BLEGOS PLATANG, KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
JEMIRAN JOKO PRASETYO
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH ……………………………………. FORMULIR ISIAN BIODATA
……………………………………………………………………… RT ………… / RW …………
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 54 6 7
1 KATIRAN L 5 10 Agustus 1975 Ponorogo Kepala Keluarga
2 MISTUN P 3 21 Januari 1980 Ponorogo Istri
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2 KAWIN ISLAM NDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KATIRAN SLTP WIRASWASTA
2 MISTUN SLTP PETANI / PEKEBUN
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PAERAH Pakis, Krebet, Jambon TAMAN Pakis, Krebt, Jambon
2 WIDJI Kayen, Krebet, Jambon MARIMIN Kayen, Krebet, Jambon
3
4
5
6
7
8
9
Camat Jambon
PENO …………………………..
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
……………………………………………………………………… RT 08 / RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PONIDI L 04 April 1965 JOMBANG Kepala Keluarga
2 BOIRAH P 30 September 1966 PONOROGO Istri
3 JOKO PUJI SANTOSO L I 03 Juni 2003 JOMBANG Anak
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 Kawin Islam Indonesia
2 Kawin Islam Indonesia
3 Belum Kawin Islam Indonesia
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PONIDI SLTP SWASTA
2 BOIRAH SD SWASTA
3 JOKO PUJI SANTOSO SD BELUM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MUNTINAH JOMBANG KATIMAN JOMBANG
2 GINEM PONOROGO TOKARNO PONOROGO
3 BOIRAH PONOROGO PONIDI PONOROGO
4
5
6
7
8
9
Mengetahui A.N Kepala Desa Krebet Pemohon,

Camat Jambon
Sekretaris Desa Krebet
EDY SUYANTO PONIDI

NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
………………………………… RT ….. RW ….
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KASNO L 30 APRIL 1961 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 PAITI P 09 JUNI 1968 PONOROGO ISTRI
3 M. ARIFIN L 1 01 DESEMBER 1987 PONOROGO ANAK
4 ENDAH PURWANTI P 2 18 OKTOBER 1992 PONOROGO ANAK
5 ELMA MARYANI P 3 19 MARET 1996 PONOROGO ANAK
6 LULUK ENDARWATI P 4 14 AGUSTUS 2001 PONOROGO ANAK
7 SOPIATUL MAYSAROH P 5 21 JUNI 2003 PONOROGO ANAK
8 MUNASRI 21 MARET 1945 PONOROGO NENEK
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3 BELUM KAWIN ISLAM WNI
7 JANDA ISLAM WNI
8
9
2
NO SBKRI / SK GANTI NAMA NAMA LAMA PENDIDIKAN STATUS KELOMPOK URAIAN
NOMOR SK TGL / BLN / THN TERAKHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN PEKERJAAN
16 17 18 19 20 21 22
1 KASNO SD SEDERJAT WIRASWASTA
2 PAITI SD SEDERJAT WIRASWASTA
3 M. ARIFIN SLTP WIRASWASTA
4 ENDAH PURWANTI SLTP WIRASWASTA
5 ELMA MARYANI SLTP PELAJAR / MHSISWA
6 LULUK ENDARWATI SD PELAJAR / MHSISWA
7 SOPIATUL MAYSAROH BLM TMT SD PELAJAR / MHSISWA
8 MUNASRI BLM / TDK TMT SD PETANI / PEKEBUN
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KUNING KREBET, JAMBON KASDI KREBET, JAMBON
2 SUKAMTI KREBET, JAMBON YAKUN KREBET, JAMBON
3 PAITI KREBET, JAMBON KASNO KREBET, JAMBON
8 KAMILATUN KREBET, JAMBON WAHAB KREBET, JAMBON
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO KASNO

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
………………………………… RT ….. RW ….
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 ISLAM WNI
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 DS. KREBET DS. KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM PENO KASRI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
………………………………… RT ….. RW ….
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 ……………………………..
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
Platang RT 04 / RW 04
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUWAJI L 10 – 02 - 1982 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SULISTYOWATI P 15 – 08 - 1989 PONOROGO ISTRI
3 SATRIA FEBRIAN NURROHMAN L 13 – 02 - 2014 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SD PETANI
2 SLTP WIRASWASTA
3 BLM SKOLAH BELUM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SOMI SIDOHARJO TUKIMIN SIDOHARJO
2 TUKINI KREBET SUGIANTO KREBET
3 SULISTYUWATI KREBET SUWAJI KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO SUWAJI

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
………………………………… RT ….. RW ….
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KALLILUL MUSTOFA L 29 NOVEMBER 1995 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 EKA YUNAPA HERLINA KUSRINI P 09 JANUARI 1996 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
2
SBKRI / SK GANTI NAMA PENDIDIKAN STATUS KELOMPOK URAIAN
NO NAMA LAMA
16 17 18 19 20 21 22
1 KALLILUL MUSTOFA SLTP SEDERJAT WIRASWASTA
2 EKA YUNAPA HERLINA KUSRINI SLTA SEDERJAT WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KARTI DS. CARANGREJO, SAMPUNG KATENO DS. CARANGREJO, SAMPUNG
2 ISMI KREBET, JAMBON SLAMET KREBET, JAMBON
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 KALLILUL MUSTOFA
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
1
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 10 RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 BOIMIN L 10 APRIL 1974 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ROMELAH P 25 JANUARI 1883 PONOROGO ANAK
3 DIVAN ADIB EL HARTSA L 27 AGUSTUS 2004 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
4
5
6
7
8
9

16 17 18 19 20 21 22
1 BOIMIN SD WIRASWASTA
2 ROMELAH SLTP WIRASWASTA
3 DIVAN ADIB EL HARTSA BLM TMT SD BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MENIK DS. KREBET MESIRAN DS. KREBET
2 MIKEM DS. KREBET KEMI DS. KREBET
3 ROMELAH DS. KREBET - -
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO BOIMIN

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
GELANGAN RT 08 RW 03
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUPRAPTO L 12 NOVEMBER 1983 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MISTUN P 13 NOVEMBER 1983 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9

16 17 18 19 20 21 22
1 SUPRAPTO SLTP WIRASWASTA
2 MISTUN SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUKARTI DS. TEGALOMBO BOIMIN DS. TEGALOMBO
2 MISINEM DS. KREBET SADIMIN DS. KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO SUPRAPTO

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
PLATANG RT 01 RW 04
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PRAMUJIONO L 09 MARET 1988 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 S. WARINI P 09 MEI 1989 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9

16 17 18 19 20 21 22
1 PRAMUJIONO SLTP WIRASWASTA
2 S. WARINI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUMINEM MENIK DS. SEDARAT TUKIRAN DS. SEDARAT
2 PAINAH DS. KREBET PAIMAN DS. KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO PRAMUJIONO

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003

KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
GUPAK WARAK RT 04 RW 05
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PANTI IKA YULIANA P 18 SEPTEMBER 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ANDIKA JAKA MAULANA L 28 SEPTEMBER 2009 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PANTI IKA YULIANA SLTP WIRASWASTA
2 ANDIKA JAKA MAULANA BLM TMT SD BLM BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARIYEM DS. KREBET PARDI DS. KREBET
2 PANTI IKA YULIANA DS. KREBET JOKO PRIYANTO DS. KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO PANTI IKA YULIANA

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 06 RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SAMURI L I 24 JANUARI 1984 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 DASRI P 11 JUNI 1986 PONOROGO ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SAMURI SLTP WIRASWASTA
2 DASRI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 NYEMIK DS. KREBET JEMIRAN DS. KREBET
2 MESEMI DS. KREBET TUKIMUN DS. KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO SAMURI

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 01 RW 05
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 YUDAS PUGUH EKO PRASETYO L 28 OKTOBER 1979 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MARIA MAGDALENA WASY K. P 26 APRIL 1980 SURABAYA ISTERI
3 FRANSISCA GEORGINA VEGA PRASETYO P 12 APRIL 2008 SURABAYA ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL KEWARGANEGARAA
PENGESAHAN ANAK / KETERANGAN LAHIR PERKAWINAN / NIKAH / CERAI AGAMA
NO DARAH N
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN KATHOLIK WNI
2 KAWIN KATHOLIK WNI
3 BLM KAWIN KATHOLIK WNI
4
5
6
7
8
9
NO NAMA LAMA
16 17 18 19 20 21 22
1 YUDAS PUGUH EKO PRASETYO STRATA I WIRASWASTA
2 MARIA MAGDALENA WASY K. SLTA WIRASWASTA
3 FRANSISCA GEORGINA VEGA PRASETYO BLM TMT SD BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR TEMPAT TINGGAL

NO NAMA LENGKAP IBU TEMPAT TINGGAL IBU NAMA LENGKAP AYAH
KHUSUS KB AYAH
23 24 25 26 27 28
1 YOSEPH MARSELLUS SUPARTO DS. KREBET VLAVIANI SRUASNANI DS. KREBET
2 GREGORIUS KESSO KOMANIREN SURABAYA JOHANNA TUMINI SURABAYA
3 YUDAS PUGUH EKO PRASETYO DS. KREBET MARIA MAGDALENA WASY K. DS. KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO YUDAS PUGUH EKO PRASETYO

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 12 RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 BUDIONO L 31 – 01 - 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 KARTINI P 01 – 06 - 1986 SIDOHARJO ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 BUDIONO SLTP WIRASWASTA
2 KARTINI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PONIYEM LAMPUNG JANI LAMPUNG
2 TINI DS. KREBET SENU DS. KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO BUDIONO

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ARIE CAHYADI L 08-04-1986 CILACAP KEPALA KELUARGA
2 MAYASARI P 23-01-1991 PONOROGO ISTERI
3 SHAQUILA AILANI CAHYADI P 22-04-2015 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3 BL KWN ISLAM WNI
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ARIE CAHYADI DIPLOMA III WIRASWASTA
2 MAYASARI SLTA WIRASWASTA
3 SHAQUILA AILANI CAHYADI BLM BKRJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TURYATI CILACAP SODIRIN CILACAP
2 SAMIRAH DS. KREBET KATEMAN DS. KREBET
3 MAYASARI DS. KREBET ARIE CAHYADI DS. KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO ARIE CAHYADI

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KRAJAN RT 03 RW 01
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 HARNO L 29 – 02 - 1972 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SURATIN P 05 – 12 - 1979 PONOROGO ISTERI
3 YANGJU FARADILLA ZIANA ZAHRO P 06 – 04 - 2006 PONOROGO ANAK
4 HAIKAL FITRA MURTAZA L 09 – 09 - 2011 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3 BELUM KWN ISLAM WNI
4 BELUM KWN ISLAM WNI
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SLTA WIRASWASTA
2 SLTP WIRASWASTA
3 BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MUKIRAH DS. KREBET MARKUN DS. KREBET
2 SARTUN DS. KREBET SETU DS. KREBET
3 SURATIN DS. KREBET HARNO DS. KREBET
4 SURATIN DS. KREBET HARNO DS. KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO HARNO

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KRAJAN RT 03 RW 01
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 IMAM SYAFI’I L 20 MEI 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 DWI PUJI LESTARI P 30 AGUSTUS 1989 PONOROGO ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 IMAM SYAFI’I SLTP WIRASWASTA
2 DWI PUJI LESTARI SLTA WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SAMIATUN DS. KREBET ISMUN DS. KREBET
2 RUSMI DS. MOROSARI RATNO DS. MOROSARI
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO IMAM SYAFI’I

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 07 RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AHMAD SUGIYANTONO L 11 AGUSTUS 1994 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 NOFI FITASARI P 10 OKTOBER 1995 PONOROGO ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AHMAD SUGIYANTONO SLTP WIRASWASTA
2 NOFI FITASARI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MISTIN DS. BLEMBEM MUJIONO DS. BLEMBEM
2 MISINEM DS. KREBET KATIRAN DS. KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO AHMAD SUGIYANTONO

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 BOIMAN L 30 JUNI 1967 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MESIYAH P 17 JUNI 1970 PONOROGO ISTERI
3 MUHAMMAD SAIPUL BAHRI L 22 OKTOBER 1990 PONOROGO ANAK
4 TRI SETIAWAN L 26 JUNI 2005 PONOROGO ANAK
5 SRI DEWI KHOTIMAH P 03 MARET 2007 PONOROGO ANAK
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 BOIMAN TDK TMT SD PETANI/PEKEBUN
2 MESIYAH TDK TMT SD PETANI/PEKEBUN
3 MUHAMMAD SAIPUL BAHRI TMAT SD BLM / TDK BEKERJA
4 TRI SETIAWAN BLM TMAT SD BLM / TDK BEKERJA
5 SRI DEWI KHOTIMAH BLM TMAT SD BLM / TDK BEKERJA
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SINAH DS. KREBET CEMPLUK DS. KREBET
2 MESIYEM DS. KREBET BOIMAN DS. KREBET
3 MESIYAH DS. KREBET BOIMAN DS. KREBET
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO BOIMAN

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 09 RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AGUS L 18 MARET 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 CICI NURHUDA P 04 JULI 1989 BREBES ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AGUS TDK TMT SD WIRASWASTA
2 CICI NURHUDA TDK TMT SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUTRI DS. KREBET BUCHORI DS. KREBET
2 TARIPAH BREBES KHAERUDIN BREBES
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO AGUS

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUTRISNO L 05 JUNI 1982 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 TINI P 08 SEPTEMBER 1983 PONOROGO ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUTRISNO SLTP WIRASWASTA
2 TINI SD WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 JEMATUN DS. KREBET SUKIDI DS. KREBET
2 SUQI DS. BULU LOR SLAMET DS. BULU LOR
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO SUTRISNO

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 05 RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KATENI L 15 JULI 1987 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 WAHYU RATNA SARI P 04 NOVEMBER 1992 PONOROGO ISTERI
3 NANDANA RASYIQUL WAFI L 12 DESEMBER 2015 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KATENI SLTP WIRASWASTA
2 WAHYU RATNA SARI SLTP WIRASWASTA
3 NANDANA RASYIQUL WAFI BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MUNATIN DS. KREBET YAHMUN DS. KREBET
2 JEMATUN DS. KREBET TUKUL DS. KREBET
3 WAHYU RATNA SARI DS. KREBET KATENI DS. KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon a.n. Sekretaris Desa
H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO KATENI

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 003 RW 006
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUPRIANTO L 09 FEBRUARI 1994 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 JANATIN P 07 JANUARI 1991 PONOROGO ISTERI
3 ANINDITHA ANISA PUTRI L 23 OKTOBER 2014 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUPRIANTO SD WIRASWASTA
2 JANATIN SLTP WIRASWASTA
3 ANINDITHA ANISA PUTRI BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PONI DS. KREBET KATIMUN GOPLEK DS. KREBET
2 MAINEM DS.WRINGINANOM, SAMBIT SARNI DS.WRINGINANOM, SAMBIT
3 JANATIN DS. KREBET SUPRIANTO DS. KREBET
4
5
6
7
8
9

H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO SUPRIANTO

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 RONAL WIBOWO L 05 APRIL 1988 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ENDANG SRININGSIH P 01 SEPTEMBER 1987 KEDIRI ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 253/13/VIII/2010 07 – 08 - 2010 ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 RONAL WIBOWO SLTP WIRASWASTA
2 ENDANG SRININGSIH SLTA WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUDARMI DS. KREBET MESENO DS. KREBET
2 JUMASRI KAB. KEDIRI SUTANI KAB. KEDIRI
3
4
5
6
7
8
9

H A R T O Y O, SH , MM EDY SUYANTO RONAL WIBOWO

Pembina NIP. 19840804201001005
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 005 RW 006
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JOKO SUSILO L 09 DESEMBER 1987 MAGETAN KEPALA KELUARGA
2 PARTUN P 09 FEBRUARI 1990 PONOROGO ISTERI
3 GHEA FIRSTY ANITA P 31 MEI 2010 MAGETAN ANAK KANDUNG
4 GABRIEL AGATA DWI MARCELO L 04 JANUARI 2016 PONOROGO ANAK KANDUNG
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3 BELUM KAWIN 273/14/X/2009 03 – 10 - 2009 ISLAM WNI
4 BELUM KAWIN 273/14/X/2009 03 – 10 - 2009 ISLAM WNI
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JOKO SUSILO SD SEDERAJAT WIRASWASTA
2 PARTUN SLTP WIRASWASTA
3 GHEA FIRSTY ANITA BLM TMT SD BLM BEKERJA
4 GABRIEL AGATA DWI MARCELO BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 WARSINI MAGETAN HARDJI KASDI MAGETAN
2 TUKIMAH PONOROGO TUKIMIN PONOROGO
3 JOKO SUSILO PONOROGO PARTUN PONOROGO
4 JOKO SUSILO PONOROGO PARTUN PONOROGO
5
6
7
8
9

H A R T O Y O, SH , MM PENO JOKO SUSILO

Pembina NIAP. 080603133701
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 006 RW 006
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ANGGIT SAPUTRA S.I.P. L 22 JANUARI 1992 BANGKINANG KEPALA KELUARGA
2 SERLY MARLINA S.I.P. P 18 JULI 1992 PONOROGO ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ANGGIT SAPUTRA S.I.P. SETRATA I WIRASWASTA
2 SERLY MARLINA S.I.P. SETRATA I WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUMINEM RIAU YONO RIAU
2 RATMUNAH/TEMU PONOROGO TOIMIN PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 ANGGIT SAPUTRA S.I.P.
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 002 RW 006
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DIDIK SETIAWAN L 26 FEBRUARI TULUNGAGUNG KEPALA KELUARGA
2 SITI LATIFAH P 10 JANUARI 1987 PONOROGO ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DIDIK SETIAWAN SLTA SEDERJAT WIRASWASTA
2 SITI LATIFAH SLTP SEDERJAT WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 LAMINI TULUNGAGUNG JULIANTO TULUNGAGUNG
2 YANI KREBET JAMBON PONOROGO GOMIN KREBET JAMBON PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 DIDIK SETIAWAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SLAMET RIANTO L 28 MARET 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 JUWITA RETNA SAVITRI P 03 MEI 1990 PONOROGO ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SLAMET RIANTO SLTA SEDERJAT WIRASWASTA
2 JUWITA RETNA SAVITRI SLTA SEDERJAT WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SOILAH BAOSAN NGRAYUN KATMIN BAOSAN NGRAYUN
2 PRIMPEN KREBET JAMBON JAMAL KREBET JAMBON
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 SLAMET RIANTO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 008 RW 006
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TUKIMAN L 30 – 06 – 1943 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 WAGIYEM P 30 – 06 – 1943 PONOROGO ISTERI
3 SRI SULASMIATI P 11- 10 – 1976 PONOROGO ANAK
4 NOVITA ANDRIANTI SAHARA P 06 – 11 – 1996 PONOROGO CUCU
5 AYU ANDIKA CANDRA WARDANA P 07 – 07 – 2000 PONOROGO CUCU
6 NISA APRILIA ENDANG PRATIWI P 05 – 11 - 2000 PONOROGO CUCU
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 - KAWIN ISLAM WNI
2 - KAWIN ISLAM WNI
3 - CERAI HIDUP 499/AC/2000/PA.PO 04/10/2000 ISLAM WNI
4 - BELUM KAWIN ISLAM WNI
5 AL. 712.0083538 09/12/2011 BELUM KAWIN ISLAM WNI
6 AL. 712.0083848 07/12/2011 BELUM KAWIN ISLAM WNI
7
8
9
NO NAMA LAMA
16 17 18 19 20 21 22
1 TUKIMAN TDK SEKOLAH PEKERJAAN LAINYA
2 WAGIYEM TDK SEKOLAH MENGRUS RUMAH TANGGA
3 SRI SULASMIATI SD MENGRUS RUMAH TANGGA
4 NOVITA ANDRIANTI SAHARA SLTP WIRASWASTA
5 AYU ANDIKA CANDRA WARDANA SD PELAJAR MAHASISWA
6 NISA APRILIA ENDANG PRATIWI SD PELAJAR MAHASISWA
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUKIRAH KREBET JAMBON YAHMAN KREBET JAMBON
2 KREMUN KREBET JAMBON JINEM KREBET JAMBON
3 TUKIMAN KREBET JAMBON WAGIYEM KREBET JAMBON
4 SETU A KREBET JAMBON SRI SULASMIATI KREBET JAMBON
5 - KREBET JAMBON SRI WARIYANTI KREBET JAMBON
6 - KREBET JAMBON SRI SULASMIATI KREBET JAMBON
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 TUKIMAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KRAJAN RT 004 RW 001
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 HASIM WIDODO L 30 JULI 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 TATIK NURHIDAYAH P 12 FEBRUARI 1995 PONOROGO ISTERI
3 AYUNINDYA ZULFA ARUMINGRATRI P 25 NOVEMBER 2015 PONOROGO ANAK KANDUNG
4 PARIYEM P 16 JUNI 1957 PONOROGO ORANG TUA
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
4 JANDA ISLAM WNI
5
6
7
8
9
NO NAMA LAMA
16 17 18 19 20 21 22
1 HASIM WIDODO SLTA SEDERJAT WIRASWASTA
2 TATIK NURHIDAYAH SLTA SEDERJAT WIRASWASTA
3 AYUNINDYA ZULFA ARUMINGRATRI BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4 PARIYEM
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PARIYEM KREBET JAMBON MESIRAN KREBET JAMBON
2 NATIN BLEMBEM JAMBON KASIMUN BLEMBEM JAMBON
3 TATIK NURHIDAYAH KREBET JAMBON HASIM WIDODO KREBET JAMBON
4 MAIMAH KREBET JAMBON NYAMAN KREBET JAMBON
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 HASIM WIDODO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KRAJAN RT 002 RW 001
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SETIAWAN L 15 JUNI 1982 MADIUN KEPALA KELUARGA
2 DEWI HANDRAYANI P 11 MARET 1986 INDARAGIRI HILIR ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN ISLAM WNI
2 KAWIN ISLAM WNI
3
4
5
6
7
8
9
NO NAMA LAMA
16 17 18 19 20 21 22
1 SETIAWAN SLTP SEDERJAT WIRASWASTA
2 DEWI HANDRAYANI SLTP SEDERJAT WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 DJAINEM PONOROGO SUNARJO PONOROGO
2 SOMINGAH PONOROGO SAGI PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 SETIAWAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 12 / RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 RUSMIATI P 10 – 06 – 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
SBKRI / SK GANTI NAMA PENDIDIKAN STATUS URAIAN
NO NAMA LAMA KELOMPOK PEKERJAAN
16 17 18 19 20 21 22
1 RUSMIATI SLTA KARYAWAN SWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 BOINEM (ALM) KREBET JAMBON PO. SLAMET (ALAM) KREBET JAMBON PO.
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 RUSMIATI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
GELANGAN RT 002 / RW 003
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUPARLAN L 07-09-1971 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MISTIN P 02-03-1982 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUPARLAN SD WIRASWASTA
2 MISTIN SD WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MISIRAH KREBET JAMBON PO. YATEMO KREBET JAMBON PO.
2 SARIJEM KREBET JAMBON PO. TUKIMAN KREBET JAMBON PO.
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 SUPARLAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
GUPAK WARAK RT 001 / RW 005
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ENDRA HARIYOKO L 21 – 01 – 1982 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 HARDILA ENDAH CAHYANI P 12 – 06 - 1996 WONOGIRI ISTRI
3 SAMI P 03 – 06 - 1952 PONOROGO ORANG TUA
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3 CERAI MATI ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ENDRA HARIYOKO SLTA WIRASWASTA
2 HARDILA ENDAH CAHYANI SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
3 SAMI TAMAT SD PETANI / PEKEBUN
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SAMI KREBET JAMBON PO. SADIRAN (ALM) KREBET JAMBON PO.
2 RUMIYATI SIDOHARJO WONOGIRI SRI HARTONO SIDOHARJO WONOGIRI
3 TUMINEM KREBET JAMBON PO. GANDES KREBET JAMBON PO.
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 ENDRA HARIYOKO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KOIRUDIN L 14-07-1987 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SRI WULANDARI S.P.d P 13-09-1991 PONOROGO ISTRI
3 GIBRAN KAFAREL L 06-04-2016 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KOIRUDIN SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
2 SRI WULANDARI STRATSA 1 ( S-1) WIRASWASTA
3 GIBRAN KAFAREL BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SEMUN KREBET JAMBON PO. PONIRAH (ALM) KREBET JAMBON PO.
2 MISNO KREBET JAMBON PO JEMASRI KREBET JAMBON PO
3 KOIRUDIN KREBET JAMBON PO. SRI WULANDARI KREBET JAMBON PO.
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 KOIRUDIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 07 / RW 06
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MAREM P 20 – 01 – 1973 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CERAI HIDUP 1500//AC/2011/PA/PO 20/12/2011 ISLAM INDONESIA
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MAREM SLTA PETANI / PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 CIKRAK (ALM) KREBET JAMBON PO. JEMARI (ALM) KREBET JAMBON PO.
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 MAREM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUPENO L 10 – 05 - 1983 TUBAN KEPALA KELUARGA
2 YANTI P 23 – 10 - 1990 PONOROGO ISTRI
3 BIANCA AZZARENKA P 1 11 – 09 - 2015 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0138/003/VIII/2014 08-09-2014 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 0138/003/VIII/2014 08-09-2014 ISLAM INDONESIA
3 BLM KAWIN - - ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
NO KELOMPOK PEKERJAAN
NOMOR SK TGL / BLN / THN NAMA LAMA TERAKHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
16 17 18 19 20 21 22
1 SUPENO SLTA WIRASWASTA
2 YANTI SLTA WIRASWASTA
3 BIANCA AZZARENKA BELUM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SITI NGAISAH TUBAN MARWAN TUBAN
2 SONI GELANGAN KREBET JAMBON TUMIRAN ALIAS SOERAN GELANGAN KREBET JAMBON
3 YANTI GELANGAN KREBET JAMBON SUPENO GELANGAN KREBET JAMBON
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 SUPENO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 010 / RW 006
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MARNI IQBAL FANANI L 04 – 05 - 1980 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AI RUMINAH P 11 – 01 - 1983 TASIKMALAYA ISTRI
3 HABBY NURWAHID L 1 24 – 10 – 2011 TASIKMALAYA ANAK KANDUNG
4 ARIF ABDURRAHMAN L 2 05 – 03 - 2013 TASIKMALAYA ANAK KANDUNG
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4 BLM KAWIN
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MARNI IQBAL FANANI SLTA BURUH HARIAN LEPAS
2 AI RUMINAH SLTP MENGURUS RUMAH TANGGA
3 HABBY NURWAHID BELUM SEKOLAH BLM BEKERJA
4 ARIF ABDURRAHMAN BELUM SEKOLAH BLM BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SARIYEM KAYEN KREBET JAMBON GLEBOT KAYEN KREBET JAMBON
2 MUPSIHAH TASIKMLAYA OMA SUJANA TASIKMLAYA
3 AI RUMINAH TASIKMLAYA MARNI IQBAL FANANI TASIKMLAYA
4 AI RUMINAH TASIKMLAYA MARNI IQBAL FANANI TASIKMLAYA
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 MARNI IQBAL FANANI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JAINAL ARIFIN L 10 – 07 – 1989 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SRI WAHYUNI P 23 – 04- 1990 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0088/035/IV/2015 18-04-2015 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 0088/035/IV/2015 18-04-2015 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JAINAL ARIFIN SLTA WIRASWASTA
2 SRI WAHYUNI SLTA WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIMPEN BLEMBEM JAMBON DJONO BLEMBEM JAMBON
2 BITUN GELANGAN KREBET JAMBON SUPAR RIYANTO GELANGAN KREBET JAMBON
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 JAINAL ARIFIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DARMINAH L 04 – 11 – 1975 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CERAI HIDUP 187/AC/2014/PA/PO 28-11-2014 ISLAM INDONESIA
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DARMINAH SD WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SURATMI NGROGUNG NGEBEL PO. SUGIMAN NGROGUNG NGEBEL PO.
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 DARMINAH
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
PAKIS RT 004 / RW 002
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EDI SUTIKNO L 02 – 09 - 1992 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 NOVI FATMASARI P 30 – 10 – 1994 BLITAR ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0380/022/XI/2015 20 – 11 - 2015 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EDI SUTIKNO SLTP WIRASWASTA
2 NOVI FATMASARI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 BIBIT DS. TANJUNGREJO SOBI NGROGUNG NGEBEL PO.
2 PATIMAH PAKIS KREBET JAMBON ASNAPI PAKIS KREBET JAMBON
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 EDISUTIKNO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
PLATANG RT 007 / RW 004
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUMINTEN L 21 – 06 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 JELVI MIA ANINDA AYU SAPUTRI P 15 – 12 – 2012 GROBOGAN ANAK KANDUNG
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 1686/AC/2015/PA/Pwd 03 – 08 - 2015 ISLAM INDONESIA
2 BELUM KAWIN - - ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUMINTEN SLTP WIRASWASTA
2 JELVI MIA ANINDA AYU SAPUTRI SLTP BELUM TIDAK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MISTI KREBET, JAMBON, PONOROGO YAIMAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 SAHID GROBOGAN JAWA TENGAH SUMINTEN KREBET, JAMBON, PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 SUMINTEN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
GELANGAN RT 003/ RW 003
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EDI SUPARNO L 04 – 05 - 1979 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SUSANTI P 10 – 06 – 1983 SUKAREME ISTRI
3 AMILIA FAJAR AYU P 25 - 09 - 2004 PONOROGO ANAK
4 AISA NURAHMA P 10 – 07 - 2010 SAROLANGUN ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2 KAWIN - - ISLAM INDONESIA
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EDI SUPARNO SLTP PETANI / PEKEBUN
2 SUSANTI SD MENGURUS RUMAH TANGGA
3 AMILIA FAJAR AYU TAMAT SD BELUM/TIDAK BEKERJA
4 AISA NURAHMA BLM TMT SD BELUM/TIDAK BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MESINAH KREBET, JAMBON, PONOROGO SARMIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 TUKIYEM MUSIRAWAS SARIMUN MUSIRAWAS
3 SUSANTI KREBET, JAMBON, PONOROGO EDI SUPARNO KREBET, JAMBON, PONOROGO
4 SUSANTI KREBET, JAMBON, PONOROGO EDI SUPARNO KREBET, JAMBON, PONOROGO
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 EDI SUPARNO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SAERAH L 01 – 02 - 1959 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CERAI HIDUP ISLAM INDONESIA
2 - -
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SAERAH SD PEMBANTU RUMAH TANGGA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KIDJAH KREBET, JAMBON, PONOROGO DJOJOREDJO KREBET, JAMBON, PONOROGO
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 SAERAH
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KRAJAN RT 001/ RW 001
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 GHUFRON RIDLOÌ L 01 – 01 - 1981 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI GUSTAMIATI P 31 – 08 - 1989 PONOROGO ISTRI
3 ALEXA MUTIARA RIDLOÌ P 15 – 06 - 2015 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0238 / 051 / X / 25014 23-10-2014 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 0238 / 051 / X / 25014- 23-10-2014 ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 GHUFRON RIDLOÌ SLTA ANGGOTA DPRD KAB/KOTA
2 SITI GUSTAMIATI SLTP
3 ALEXA MUTIARA RIDLOÌ - -
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUTIK SUGIARTI KREBET, JAMBON, PONOROGO KABIB HUSAINI KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 MIRAWATI JAMBON, PONOROGO ISROM JAMBON, PONOROGO
3 SITI GUSTAMIATI KREBET, JAMBON, PONOROGO GHUFRON RIDLOÌ KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 GHUFRON RIDLOÌ
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
GUPAK WARAK RT 002/ RW 005
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SISWANTO L 16 – 04 - 1988 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ZENI P 23 – 01 - 1996 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0060/20/III/2016 27-03-2016 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 0060/20/III/2016 27-03-2016 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SISWANTO SLTA WIRASWASTA
2 ZENI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 LANDEP KREBET, JAMBON, PONOROGO ATIM KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 TUJINAH BANTUL YOGYAKARTA JUWALDI BANTUL YOGYAKARTA
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 SISWANTO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
PLATANG RT 001/ RW 004
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AMAT ARIPIN L 15 – 09 - 1987 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SULISTIANI P 23 - 10 - 1990 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0115/002/VI/20016 03 – 06 - 2016 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AMAT ARIPIN SLTA WIRASWASTA
2 SULISTIANI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TOERAH KREBET, JAMBON, PONOROGO SUKIMIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 PARTI KREBET, JAMBON, PONOROGO SHOLIKIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 AMAT ARIPIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
KAYEN RT 011/ RW 006
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUPRI L 19 – 07 - 1994 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SUMIATI P 15 – 09 - 1992 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0261/088/VIII/2015 15 – 08 - 2015 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUPRI TDK TMT SD WIRASWASTA
2 SUMIATI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SITI KREBET, JAMBON, PONOROGO DJEMIRAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 BOINI KREBET, JAMBON, PONOROGO SAKAT KREBET, JAMBON, PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 SUPRI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ENDRO NUGROHO L 06 – 05 - 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SRI WAHYUNI P 03 – 11 - 1988 PONOROGO ISTRI
3 ZAHRA AMALIYA PUTRI P 10 – 06 - 2016 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
SBKRI / SK GANTI NAMA STATUS KELOMPOK URAIAN
NO PENDIDIKAN TERAKHIR
NOMOR SK TGL / BLN / THN NAMA LAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PEKERJAAN
16 17 18 19 20 21 22
1 ENDRO NUGROHO SLTP WIRASWASTA
2 SRI WAHYUNI SLTP WIRASWASTA
3 ZAHRA AMALIYA PUTRI- BLM / TDK SEKOLAH
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SOINEM KREBET, JAMBON, PONOROGO YATENI KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 SUMINI BULU LOR, JAMBON, PO TUKIYO BULU LOR, JAMBON, PO.
3 ENDRO NUGROHO KREBET, JAMBON, PONOROGO SRI WAHYUNI KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 ENDRO NUGROHO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
PAKIS RT 004/ RW 001
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MOHAMAD DAROINI L 01 – 07 - 1976 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SRI WAHYUNI P 15 – 03 - 1986 PONOROGO ISTRI
3 ILYAS BUSTAMI MUSADDAD L 22 - 02 - 2011 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 174/65/VI/2010 25 – 06 – 2010 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 174/65/VI/2010 25 – 06 – 2010 ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MOHAMAD DAROINI SLTA WIRASWASTA
2 SRI WAHYUNI SLTA WIRASWASTA
3 ILYAS BUSTAMI MUSADDAD BLM / TDK SEKOLAH BLM/TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MESRINGAH CARANGREJO, SAMPUNG PO. DJUMADI CARANGREJO, SAMPUNG PO.
2 YATI KREBET, JAMBON, PONOROGO PARMAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 SRI WAHYUNI KREBET, JAMBON, PONOROGO MOHAMAD DAROINI KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 MOHAMAD DAROINI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 NANANG HASANNUDIN L 12 JUNI 1972 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 BINTI MASRUROH P 02 SEPTEMBER 1983 PONOROGO ISTRI
3 FARISA ZULFATUL LAILI P 10 MARET 1999 PONOROGO ANAK
4 MUHAMAD HANIF ABRORI L 16 JANUARI 2014 PONOROGO ANAK
5 SITI SOELASTRI P 11 MEI 1950 PONOROGO ORANG TUA
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0108/0011/V/2012 16 – 05 - 2012 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 0108/0011/V/2012 16 – 05 - 2012 ISLAM INDONESIA
5 CERAI MATI - - ISLAM INDONESIA
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 NANANG HASANNUDIN SLTA WIRASWASTA
2 BINTI MASRUROH SLTA WIRASWASTA
3 FARISA ZULFATUL LAILI SLTP BLM/TDK BEKERJA
4 MUHAMAD HANIF ABRORI BLM SEKOLAH BLM/TDK BEKERJA
5 SITI SOELASTRI SLTP MENGURS RMH TNG
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SITI SOELASTRI KREBET, JAMBON, PONOROGO ROHMAD KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 SUTARTIK TANJUNGREJO BADEGAN SAMSI TANJUNGREJO BADEGAN
3 IRUL ARIFAH KREBET, JAMBON, PONOROGO NANANG HASANNUDIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
4 BINTI MASRUROH KREBET JAMBON, PONOROGO NANANG HASANNUDIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
5 MUDRIKAH KREBET JAMBON, PONOROGO MOH TOYIB KREBET, JAMBON, PONOROGO
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 NANANG HASANNUDIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUKOCO L 26 MARET 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SRI WAHYUNINGSIH P 01 FEBRUARI 1983 PONOROGO ISTRI
3 AZKA ADELIO RAJENDRA L 10 JUNI 2016 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUKOCO SLTP WIRASWASTA
2 SRI WAHYUNINGSIH SLTP WIRASWASTA
3 AZKA ADELIO RAJENDRA BLM SEKOLAH BLM/TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATMINI DEMANGAN, SIMAN, PONOROGO PANUT NURCAHYO DEMANGAN, SIMAN, PONOROGO
2 WIJI KREBET, JAMBON, PONOROGO KUSNO KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 SRI WAHYUNINGSIH KREBET, JAMBON, PONOROGO SUKOCO KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 SUKOCO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DIAN ARIANDRI L 19 OKTOBER 1987 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 DEWI INDRANANIK P 15 JANUARI 1989 PONOROGO ISTRI
3 ANDIKA VEBRIN KURNIA ARIANDRI L 10 JULI 2016 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 06 – 06 - 2012 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 06 – 06 - 2012 ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DIAN ARIANDRI SLTP WIRASWASTA
2 DEWI INDRANANIK SLTA WIRASWASTA
3 ANDIKA VEBRIN KURNIA ARIANDRI BLM SEKOLAH BLM/TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SENIR KREBET, JAMBON, SAIMUN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 CIKRAK KARANGLO KIDUL, JAMBON KIRNO KARANGLO KIDUL, JAMBON
3 DEWI INDRANANIK KREBET, JAMBON DIAN ARIANDRI KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO DIAN ARIANDRI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005
Pembina
NIK. 3502201910870002
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 HARTATIK L 10-02-1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MELY NURHANDAYANI P 16-05-2004 PONOROGO ANAK KANDUNG
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0617/AC/2015/PA*) PO 09 – 04 - 2015 ISLAM INDONESIA
2 BELUM KAWIN - ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 HARTATIK SLTP WIRASWASTA
2 MELY NURHANDAYANI BLM /TDK SEKOLAH BLM / TDK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUMATI KREBET, JAMBON, SUNUS KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 HARTATIK KREBET, JAMBON, JEMIKUN ASHAR KREBET, JAMBON,
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO HARTATIK
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804201001005 NIK. 3502205002850001
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 HARMUJI L 18 – 03 - 1987 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CERAI HIDUP 1010/AC/2016/PA*) PO 21 – 06 - 2016 ISLAM INDONESIA
2 -
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 HARMUJI SLTP WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PARTI KREBET, JAMBON, WAKIDJAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO HARMUJI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KATENO L 14 – 06 -1983 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ENIK P 19 – 05 - 1991 PONOROGO ISTRI
3 RAFA ZILDAN IBRAHIM L 07- 08 - 2012 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2 KAWIN - ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KATENO SLTP PETANI / PEKEBUN
2 ENIK SD PETANI / PEKEBUN
3 RAFA ZILDAN IBRAHIM BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIDEM KREBET, JAMBON, SAIMIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 PONIYEM KREBET SAMUN KREBET
3 ENIK KREBET KATENO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO KATENO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KARNI L 30 JUNI 1963 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 BIBIT P 09 SEPTEMBER 1969 PONOROGO ISTRI
3 SLAMET SANTOSO L 28 JULI 1997 PONOROGO ANAK
4 IWAN RIANTO L 28 FEBRUARI 2000 PONOROGO ANAK
5 TUKIMAN MBILUNG L 29 NOVEMBER 1940 PONOROGO MERTUA
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KARNI SD PETANI / PEKEBUN
2 BIBIT SD PETANI / PEKEBUN
3 SLAMET SANTOSO SLTP WIRASWASTA
4 IWAN RIANTO SD BELUM/TDK BEKERJA
5 TUKIMAN MBILUNG SD PETANI / PEKEBUN
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIMES KREBET, JAMBON, PONOROGO SARKUN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 SIMIS PUTER KREBET, JAMBON, PONOROGO TUKIMAN MBILUNG KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 BIBIT KREBET, JAMBON, PONOROGO KARNI KREBET, JAMBON, PONOROGO
4 BIBIT KREBET, JAMBON, PONOROGO KARNI KREBET, JAMBON, PONOROGO
5 SITUK KREBET, JAMBON, PONOROGO JOKARSO KREBET, JAMBON, PONOROGO
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO KARNI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005 NIK. 3502202109600001
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TUKIRAH P 30 JUNI 1963 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 RUPIN L 04 JUNI 1998 PONOROGO ISTRI
3 FITRIANA P 12 NOVEMBER 1999 PONOROGO ANAK
4 FITRIANI P 24 NOVEMBER 2002 PONOROGO ANAK
5 NGGOZALI L 29 NOVEMBER 2004 PONOROGO ANAK
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2 BLM KAWIN - ISLAM INDONESIA
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 TUKIRAH TIDAK TAMT SD BURUH TANI/PEKEBUN
2 RUPIN SLTP PELAJAR/MAHASISWA
3 FITRIANA SD PELAJAR/MAHASISWA
4 FITRIANI SD PELAJAR/MAHASISWA
5 NGGOZALI BELUM TMAT SD PELAJAR/MAHASISWA
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KREBET, JAMBON, PONOROGO KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 TUKIRAH KREBET, JAMBON, PONOROGO SAEKUN KREBET, JAMBON, PONOROGO
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO TUKIRAH
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 IMAM NUROHKIM L 26 OKTOBER 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 FITRIA WIDAYANTI P 10 MEI 1990 PONOROGO ISTRI
3 RADHIKA ADHITYA JOSE NUROHKIM L 20 AGUSTUS 2016 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 IMAM NUROHKIM SLTP SEDERAJAT PETANI / PEKEBUN
2 FITRIA WIDAYANTI SLTA SEDERAJAT WIRASWASTA
3 RADHIKA ADHITYA JOSE NUROHKIM BELUM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PANEN KREBET, JAMBON, PONOROGO KATIMUN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 SUNARTI KREBET, JAMBON, PONOROGO SAWAL KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 FITRIA WIDAYANTI KREBET, JAMBON, PONOROGO IMAM NUROHKIM KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO IMAM NUROHKIM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ALI SUBATIN L 12 – 04 - 1989 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AIDA NURYANA P 20 – 06 1986 PONOROGO ISTRI
3 ANISA ADWA AZILA P 04 – 12 - 2014 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ALI SUBATIN SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
2 AIDA NURYANA TIDAK TAMAT SD WIRASWASTA
3 ANISA ADWA AZILA BELUM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARSIH BULAK, BALONG, PONOROGO SAEKO BULAK, BALONG, PONOROGO
2 SUPARTI KREBET, JAMBON, PONOROGO WIYONO KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 AIDA NURYANA KREBET, JAMBON, PONOROGO ALI SUBATIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO ALI SUBATIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 HERI SUKATMAN L 07 – 08 - 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MUHAMAD FATKHUR RIZAL P 16 – 03 - 2008 PONOROGO ANAK
3 ZAHRA ROUDHATUS SHYFA P 14 – 03 - 2012 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CERAI HIDUP 0009/AC/2016/PA/ PO ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 HERI SUKATMAN SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
2 MUHAMAD FATKHUR RIZAL BELUM TMT SD BLM BEKERJA
3 ZAHRA ROUDHATUS SHYFA BELUM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MISINAH KREBET, JAMBON, PONOROGO LOSO KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 MUNJIAH CARANGREJO, SAMPUNG HERI SUKATMAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 MUNJIAH KREBET, JAMBON, PONOROGO HERI SUKATMAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO HERI SUKATMAN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502140708850002
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 NANGIN L 30 – 06 - 1955 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MARITUN P 30 – 06 – 1965 PONOROGO ANAK
3 NARTO L 14 – 08 - 1988 PONOROGO ANAK
4 MARIMUN L 12 – 11 - 1993 PONOROGO ANAK
5 AGUS L 24 – 05 - 1995 PONOROGO ANAK
6 MARSITI P 16 – 05 - 1998 PONOROGO ANAK
7 TRIONO L 21 – 04 - 2004 PONOROGO ANAK
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 NANGIN TMT SD SEDERAJAT PETANI / PEKEBUN
2 MARITUN TMT SD SEDERAJAT PETANI / PEKEBUN
3 NARTO TMT SLTP SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS
4 MARIMUN TMT SD SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS
5 AGUS TIDAK TMT SD BURUH HARIAN LEPAS
6 MARSITI TMT SD SEDERAJAT BELUM . TDK BEKERJA
7 TRIONO BLM TMT SD BELUM . TDK BEKERJA
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SAIKEM KREBET, JAMBON, PONOROGO DUGEL KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 DJUMI KREBET, JAMBON, PONOROGO SADI KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 MARITUN KREBET, JAMBON, PONOROGO NANGIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN NANGIN
H A R T O Y O, SH , MM
Pembina
NIK. 3502203006550124
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 LAMUJI L 19 – 09 - 1982 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SUNATUL FITRIA P 08 – 05 - 1989 PONOROGO ISTRI
3 MUHAMAD ALBY LUTHFI FACHRY L 24 -11 - 2014 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0085/010/IV/2013 17/04/213 ISLAM INDONESIA
3 470.11/ /405.30.9.6/2016 06/09/2016 BLM KAWIN ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 LAMUJI SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
2 SUNATUL FITRIA TMT SD SEDERAJAT WIRASWASTA
3 MUHAMAD ALBY LUTHFI FACHRY BELUM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUKINEM KREBET, JAMBON, PONOROGO JEMIRAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 KATINEM KREBET, JAMBON, PONOROGO BASIRUN KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 SUNATUL FITRIA KREBET, JAMBON, PONOROGO LAMUJI KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO LAMUJI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502201909820002
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SOIMIN L 14 – 07 - 1960 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 BOINI P 20 -08 - 1962 PONOROGO ISTRI
3 MUHAMAT SETIAJI L 10 – 08 - 1998 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 253/39/VII/1992 30/07/1993 ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SOIMIN TMT SD SEDERAJAT PETANI / PEKEBUN
2 BOINI TMT SD SEDERAJAT PETANI / PEKEBUN
3 MUHAMAT SETIAJI TMT SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 JEMINEM KREBET, JAMBON, PONOROGO SIMIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 UMINAH KREBET, JAMBON, PONOROGO KATIMUN KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 BOINI KREBET, JAMBON, PONOROGO SOIMIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO SOIMIN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502201407600001
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EDI SUSANTO L 11 – 10 - 1991 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SUNDARI P 01 – 03 - 1993 PONOROGO ISTRI
3 RAFAEL IRSYAD FAHLEVI L 29 – 08 - 2016 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0022/022/I/2016 27/01/2016 ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EDI SUSANTO TMT SLTP SDERAJAT WIRASWASTA
2 SUNDARI TMT SLTP SDERAJAT WIRASWASTA
3 RAFAEL IRSYAD FAHLEVI BLM / TDK SEKOLAH BLM / TDK BKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARIYAM KREBET, JAMBON, PONOROGO MISKAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 LASMI TEGALOMBO, PONOROGO MESADI TEGALOMBO, PONOROGO
3 SUNDARI KREBET, JAMBON, PONOROGO EDI SUSANTO KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO EDI SUSANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502201110910003
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 NURCHOLIS L 05 - 12 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 PUJI LESTARI P 07 – 05 - 1992 PONOROGO ISTRI
3 L
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0104/032/V/2016 25/05/2016 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 0104/032/V/2016 25/05/2016 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 NURCHOLIS TMT SLTA SDERAJAT KARYAWAN SWASTA
2 PUJI LESTARI TMT SLTA SDERAJAT MNGRS RMAH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SRI PURWATI KREBET, JAMBON, PONOROGO BIBIT KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 SISRI KREBET, JAMBON, PONOROGO JIMIN KREBET, JAMBON, PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO EDI SUSANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502201110910003
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 LADI L 06 – 02 - 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 DWI AMINARNI P 23 – 09 - 1991 BOYOLALI ISTRI
3 DEVI ANGGUN SAFITRI P 17 – 07 - 2015 BOYOLALI ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
NO NAMA LAMA PENDIDIKAN TERAKHIR
NOMOR SK TGL / BLN / THN PENDIDIKAN PEKERJAAN PEKERJAAN
16 17 18 19 20 21 22
1 LADI TMT SLTP SDERAJAT WIRASWASTA
2 DWI AMINARNI TMT SLTP SDERAJAT WIRASWASTA
3 DEVI ANGGUN SAFITRI BLM/TDK SEKOLAH BLM/TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARIKEM KREBET, JAMBON, PONOROGO PONIRAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 URIP WAHYUNI BOYOLALI PANUT HARTANTO BOYOLALI
3 DWI AMINARNI BOYOLALI LADI KREBET, JAMBON, PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO LADI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502200602850002
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ANANG PURWANTO L 24 – 05 - 1978 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ARDILA LEZA RAHAYU P 28 – 07 - 2007 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CERAI HIDUP 180/AC/2014/PA 28/01/2014 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ANANG PURWANTO TMT SLTA SDERAJAT WIRASWASTA
2 ARDILA LEZA RAHAYU BLM / TMT SDERAJAT BLM / TIDAK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUMI KREBET, JAMBON, PONOROGO SUDARSONO KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 ANANG PURWANTO KREBET, JAMBON, PONOROGO BUDIANI PULOSARI, JAMBON, PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO ANANG PURWANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502202405780001
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KATEMI P 12-01-1973 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AGUS L 22-03-1995 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KATEMI TIDAK SEKOLAH PETANI . PEKEBUN
2 AGUS TDK TMT SD SDRAJAT BLM / TIDAK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATINEM KREBET, JAMBON, PONOROGO PAERAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 KATEMI KREBET, JAMBON, PONOROGO DAYUN PULOSARI, JAMBON, PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO KATEMI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502205201730003
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DASRI P 30 – 06 – 1983 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AMRIA YOGA GALANG PRADANA L 03 – 05 - 2006 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DASRI SD SEDERAJAT WIRASWATA
2 AMRIA YOGA GALANG PRADANA BLM TMT SD SDRAJAT BLM / TIDAK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUKATMI KREBET, JAMBON, PONOROGO JEMARI KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 DASRI KREBET, JAMBON, PONOROGO MUSTAKIM DS. POKO JAMBON, PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN DASRI
Pembina
NIK. 3502204310820001
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MESENO ABDUL AZIS L 23 – 03 - 1974 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SUMIATI P 20 – 06 - 1973 PONOROGO ISTRI
3 SUSI P 15 – 05 - 1996 PONOROGO ANAK
4 SYIFA ULQOLBI L 01 – 06 - 2012 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 34/16/II/2010 09/02/2010 ISLAM INDONESIA
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MESENO ABDUL AZIS TIDAK SEKOLAH BURUH TANI
2 SUMIATI TIDAK SEKOLAH BURUH TANI
3 SUSI SLTP
4 SYIFA ULQOLBI BLM / TDK SEKOLAH BLM / TIDAK BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SARINEM KREBET, JAMBON, PONOROGO MATAL KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 GIYEM KREBET, JAMBON, PONOROGO MISKUN KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 SUMIATI KREBET, JAMBON, PONOROGO MESENO ABDUL AZIS KREBET, JAMBON, PONOROGO
4 SUMIATI KREBET, JAMBON, PONOROGO MESENO ABDUL AZIS KREBET, JAMBON, PONOROGO
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO MESENO ABDUL AZIS
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502202303740001
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JEMITUN P 01 – 01 - 1960 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MUJIONO L 23 – 03 - 1979 PONOROGO ANAK
3 RIANTO RAHMANDANI L 10 – 07 - 1983 PONOROGO ANAK
4 MERIK UNGGUL YUDO L 09 – 01 - 1994 PONOROGO ANAK
5 MEKI IMAM SARONI 17 – 03 - 1997 PONOROGO ANAK
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JEMITUN TIDAK SEKOLAH TABIB
2 MUJIONO TIDAK TMT SEKOLAH BURUH TANI
3 RIANTO RAHMANDANI TIDAK TMT SEKOLAH BURUH HARIAN LEPAS
4 MERIK UNGGUL YUDO TMT SD SEKOLAH BURUH HARIAN LEPAS
5 MEKI IMAM SARONI TMT SD SEKOLAH BURUH HARIAN LEPAS
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SOERAH KREBET, JAMBON, PONOROGO TUKIRAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
2 JEMITUN KREBET, JAMBON, PONOROGO KATENI KREBET, JAMBON, PONOROGO
3 JEMITUN KREBET, JAMBON, PONOROGO KATENI KREBET, JAMBON, PONOROGO
4 JEMITUN KREBET, JAMBON, PONOROGO BOIRAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
5 JEMITUN KREBET, JAMBON, PONOROGO BOIRAN KREBET, JAMBON, PONOROGO
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO JEMITUN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502204101600001
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EDI SUDARWANTO L 09 – 07 - 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 TUNIYATI P 21 – 02 - 1987 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EDI SUDARWANTO SLTP WIRASWASTA
2 TUNIYATI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SARTI JAMBON, JAMBON, PONOROGO MISKAN JAMBON, JAMBON, PONOROGO
2 MARNI KREBET, JAMBON, PONOROGO TUKIRAN GEMPLO KREBET, JAMBON, PONOROGO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO EDI SUDARWANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 1984080 420 100 1 005
Pembina
NIK. 3502200907860003
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SARNU L 30 – 06 - 1976 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 DUDA CERAI ISLAM INDONESIA
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SD PETANI/PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 GEMI KREBET BIBIT KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO SARNU
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TUTIK P 24 – 07 - 1988 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AGRIS ILHAM NUR SETIAWAN L 10 – 08 - 2000 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 JANDA CERAI 1043/AC/2015/PA/PO ISLAM INDONESIA
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SLTP PETANI/PEKEBUN
2 BELUM TAMAT SD BELUM BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 GIMAH KREBET JEMARI KREBET
2 TUTIK KREBET DIDK SETIAWAN SIDOARJO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO TUTIK
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PURWANTO L 10 – 05 - 1989 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ASRI TANTI P 13 – 11 - 1995 PONOROGO ISTRI
3 MUFIDA HANIFAH P 15 – 04 - 2016 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0212/039/VIII/2015 06/08/2015 ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PURWANTO TDK TMT SD PETANI/PEKEBUN
2 ASRI TANTI SD MENGRUS RMH TNGGA
3 MUFIDA HANIFAH BLM /TDK SEKOLAH BLM / TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUKINAH KREBET KATENI KREBET
2 MESIYAH KREBET MARNI KREBET
3 ASRI TANTI KREBET PURWANTO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO PURWANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005 NIK. 3502201005890001
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 WAHYUDI L 01 – 10 - 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 WELAS ASIH P 07 – 01 - 1991 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0260/015/XI/2016 19/11/2015 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 WAHYUDI TMT SLTP BURUH HARIAN LEPAS
2 WELAS ASIH TMT SLTP MENGRUS RMH TNGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SEMI KREBET MANIRAN KREBET
2 TUMINI DAYAKAN BADEGAN BIBIT DAYAKAN BADEGAN
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO WAHYUDI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005 NIK. 3502200110860001
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KAMIRAN L 13 - 08 - 1940 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MESIRAH P 17 – 08 - 1940 PONOROGO ISTRI
3 TINA ERVINA P 01 – 01 - 1991 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 469/3/1986 10/02/1986 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 469/3/1986 10/02/1986 ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KAMIRAN TMT SD PETANI /PEKEBUN
2 MESIRAH TMT SD MENGRUS RMH TNGGA
3 TINA ERVINA TMT SD WIRASWASTA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 YAHMI KREBET KASENI KREBET
2 BUNDER KREBET DISAN KREBET
3 MESIRAH KREBET KAMIRAN KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO KAMIRAN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
NIK. 3502201308400001
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EDI RIYANTO L 18 – 03 - 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SRI SUNARSIH P 26 – 05 - 1980 PONOROGO ISTRI
3 FAJAR WAHYU SANTOSO L 16 – 11 - 1998 PONOROGO ANAK
4 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 073/12/VI/2014 12/06/2014 ISLAM INDONESIA
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EDI RIYANTO SLTP WIRASWASTA
2 SRI SUNARSIH SLTP WIRASWASTA
3 FAJAR WAHYU SANTOSO SLTP PELAJAR/MAHSISWA
4 BLM TMT/TDK SEKOLAH BLM TDK BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 WIDJI BANDARALIM SOIRIN BANDARALIM
2 PARMI/TEMBER KREBET TAMBIR KOTONG KREBET
3 SRI SUNARSIH KREBET BUDI SANTOSO KREBET
4 SRI SUNARSIH KREBET EDI RIYANTO KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO EDI RIYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 GIMIN L 30-06-1970 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 PONIYEM P 06-12-1967 PONOROGO ISTRI
3 SUGENG WIDODO L 11-08-1991 PONOROGO ANAK
4 MARIYEM P 30-09-1931 PONOROGO ORANG TUA
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 GIMIN SD PELAJAR / MAHSISWA
2 PONIYEM SD PELAJAR / MAHSISWA
3 SUGENG WIDODO SMK WURASWASTA
4 MARIYEM BLM TMT/TDK SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 BOIRAH KREBET TUKIJO KREBET
2 MARIYEM KREBET GOMIN KREBET
3 PONIYEM KREBET BONASIR KREBET
4 WAGIYEM KREBET JONAWI KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO GIMIN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DAMI P 06 – 04 - 1945 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MINARTI P 01-07-1976 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DAMI SD PETANI/PEKEBUN
2 MINARTI SD PETANI/PEKEBUN
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PARTI KREBET SENEN KREBET
2 DAMI KREBET DULADI KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO DAMI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 YATENO L 08 – 11 - 1967 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AMIN SUKATMINI P 12 – 12 - 1978 PONOROGO ISTRI
3 ANDRI HARIANTO L 28 – 11 - 2000 PONOROGO ANAK
4 DEFA HADI SAPUTRA L 21 – 12 - 2006 PONOROGO ANAK
5 YATEMI P 04 – 06 - 1967 PONOROGO FAMILI LAIN
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 YATENO SD WIRASWASTA
2 AMIN SUKATMINI SLTA MNGRUS RMH TAGGA
3 ANDRI HARIANTO SLTP PELAJAR/MAHASISWA
4 DEFA HADI SAPUTRA BELUM TMT SD PELAJAR/MAHASISWA
5 YATEMI TIDAK SEKOLAH TIDAK BEKERJA
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATEMI KREBET TUKIMIN KREBET
2 MESTIN KREBET BAKIN KREBET
3 AMIN SUKATMINI KREBET YATENO KREBET
4 AMIN SUKATMINI KREBET YATENO KREBET
5 TUNA WICARA MESTIN KREBET BAKIN KREBET
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO YATENO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 WAGINAH P 01 – 09 – 1938 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 WAGINAH TIDAK SEKOLAH TIDAK BEKERJA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATINEM KREBET KARNO KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO WAGINAH
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 GIRUN L 28 – 06 - 1980 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SUMARLINA P 24 – 08 – 1986 PONOROGO ISTRI
3 SHAKILA NAZWA AURORA L 10 – 03 – 2016 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 GIRUN TAMAT SD PETANI/PEKEBUN
2 SUMARLINA TMAT SD PEKERJAAN LAINYA
3 SHAKILA NAZWA AURORA TDK BLM SEKLAH TDK BLM BEKRJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SARIJEM KREBET TUKIMAN KREBET
2 WAGIYAH KREBET PONIRAN KREBET
3 SUMARLINA KREBET GIRUN KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO GIRUN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUMADI L 17 – 01 - 1980 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 NURI SAHRINA P 14 – 08 - 1980 MATAPAO ISTRI
3 M IWAN KURNIAWAN L 29 – 11 - 2001 PONOROGO ANAK
4 IZMA AYU NUR SHOLEHAH P 06 – 06 - 2016 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUMADI SLTP WIRASWASTA
2 NURI SAHRINA SLTP WIRASWASTA
3 M IWAN KURNIAWAN TAMAT SD PELAJAR/MAHASISWA
4 IZMA AYU NUR SHOLEHAH BLM / TIDAK SEKOLAH TDK BLM BEKRJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 GINEM KREBET SENI KREBET
2 SUPARTI KREBET TUGINO KREBET
3 NURI SAHRINA KREBET SUMADI KREBET
4 NURI SAHRINA KREBET SUMADI KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO SUMADI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 FAURID DIAN ARISSANDI L 02 - 04 - 1981 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 RIZKA FITRI HANDAYANI P 12 – 01 - 1992 PONOROGO ISTRI
3 ABIDAH AJENG ANOMSARI P 31 – 07 - 2016 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 FAURID DIAN ARISSANDI TAMAT SLTA PERANGKAT DESA
2 RIZKA FITRI HANDAYANI TMAT SLTA IBU RUMAH TANGGA
3 ABIDAH AJENG ANOMSARI TDK BLM SEKOLAH TDK BLM BEKRJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 H A SUTARWIJATI KREBET KATENO H S KREBET
2 HARTINI RIAU HERIYANTO KREBET
3 RIZKA FITRI HANDAYANI KREBET FAURID DIAN ARISSANDI KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO FAURID DIAN ARISSANDI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MESENO L 12 – 07 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 PARTI P 17 – 07 - 1979 PONOROGO ISTRI
3 CHEELY FALESTINA P 30 – 07 - 1997 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MESENO TAMAT SLTP WIRASWASTA
2 PARTI TMAT SD WIRASWASTA
3 CHEELY FALESTINA SLTA WIRASWASTA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 YATIJEM KREBET LOSO KREBET
2 MAREM KREBET MESIRAN KREBET
3 PARTI KREBET TUMARI KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO MESENO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 IYAK L 04-05-1936 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 BOINEM P 12-02-1950 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 IYAK PETANI / PEKEBUN
2 BOINEM MNGRS RMH TGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KREBET KREBET
2 KREBET KREBET
3 KREBET KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO IYAK
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 LADI L 08 – 10 - 1979 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI ENDARWATI P 09 – 08 - 1978 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 344/12/XII/2009 23-11-2009 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 344/12/XII/2009 23-11-2009 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 LADI WIRASWASTA
2 SITI ENDARWATI WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 LAMI KAUMAN TUMIRAN KREBET
2 SUMINI KAUMAN SAMSUDIN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO LADI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MESENU L 10 – 11 - 1975 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MARMI P 06 – 08 – 1975 PONOROGO ISTERI
3 MAHMUT SUYUTI L 01 – 02 - 1994 PONOROGO ANAK
4 AJIS SETIAJI L 23 – 07 - 2001 PONOROGO ANAK
5 WAHIBATUL SAHIDA ATMA P 21 – 01 – 2016 PONOROGO ANAK
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0181/003/IX/2014 26 – 09 - 2014 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 0181/003/IX/2014 26 – 09 - 2014 ISLAM INDONESIA
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MESENU TAMAT SD WIRASWASTA
2 MARMI TAMAT SD WIRASWASTA
3 MAHMUT SUYUTI TAMAT SD WIRASWASTA
4 AJIS SETIAJI TAMAT SD PELAJAR / MAHASISWA
5 WAHIBATUL SAHIDA ATMA BLM SEKOLAH BLM / TIDAK BEKERJA
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SEPI SAMPUNG MESKUN ( ALMH ) SAMPUNG
2 GEMET KREBET DJAMIN KREBET
3 MARMI KREBET ANTO KREBET
4 MARMI KREBET ANTO KREBET
5 MARMI KREBET MESENU KREBET
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas 19 – 10 - 2016

Camat Jambon

EDY SUYANTO MESENU
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SITI MARYAM P 23 – 07 - 1976 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI JULAISAH NURDIANNA P 26 – 07 - 1994 PONOROGO ANAK
3 SITI NUR HALIMAH P 19 – 08 – 1996 PONOROGO ANAK
4 BINTI ISTICOMAH P 03 – 06 - 1998 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CERAI HIDUP 1578/AC/2016/PA 30 – 09 - 2016 ISLAM INDONESIA
2 BELUM KWIN ISLAM INDONESIA
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SITI MARYAM SD MENGURUS RMH TANGGA
2 SITI JULAISAH NURDIANNA SLTA WIRASWASTA
3 SITI NUR HALIMAH SLTA WIRASWASTA
4 BINTI ISTICOMAH SLTP PELAJAR / MAHASISWA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUKIMAH GUPAK WARAK KREBET KEDERIN GUPAK WARAK KREBET
2 SITI MARYAM GUPAK WARAK KREBET SUKAR GUPAK WARAK KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO SITI MARYAM
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 YONO L 12 – 01 - 1986 BOJONEGORO KEPALA KELUARGA
2 NARTI P 27 – 01 - 1986 PONOROGO ISTRI
3 REFAN AHMAD ROKHIM ASSYAID L 27 – 10 – 2006 PONOROGO ANAK
4 NABILA PUTRI ANGGISNI P 13 – 06 - 2014 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 339/46//XI/2005 21/11/2005 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 339/46//XI/2005 21/11/2005 ISLAM INDONESIA
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 YONO SD PETANI / PEKEBUN
2 NARTI SD MENGURUS RMH TANGGA
3 REFAN AHMAD ROKHIM ASSYAID BLM TMT SD PELAJAR / MAHASISWA
4 NABILA PUTRI ANGGISNI BLM / TDK BEKERJA BLM TDK BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUPRI BOJONEGORO JUKI BOJONEGORO
2 MESINEM PLATANG KREBET MARIMIN PLATANG KREBET
3 NARTI PLATANG KREBET YONO PLATANG KREBET
4 NARTI PLATANG KREBET YONO PLATANG KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO YONO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TUKIJO L 12 – 09 – 1970 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI MARYUNINGSARI P 02 – 08 – 1986 PONOROGO ISTRI
3 ERLIEKA SAPUTRI P 27 – 07 – 2006 PONOROGO ANAK
4 KHOIRIL CANDRA SAPUTRA L 16 – 02 - 2009 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 TUKIJO SD PETANI / PEKEBUN
2 SITI MARYUNINGSARI SD MENGURUS RMH TANGGA
3 ERLIEKA SAPUTRI BLM TMT SD PELAJAR / MAHASISWA
4 KHOIRIL CANDRA SAPUTRA BLM / TDK BEKERJA BLM TDK BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 JUWOK KREBET SENTOT KREBET
2 TUNI KREBET TOERAN KREBET
3 SITI MARYUNINGSARI KREBET TUKIJO KREBET
4 SITI MARYUNINGSARI KREBET TUKIJO KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO TUKIJO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
PAKIS RT 003 / RW 002
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EDY PRASETYO L 21 – 02 - 1993 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ENI RAHAYU P 04 – 12 - 1996 PACITAN ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EDY PRASETYO SLTP WIRASWASTA
2 ENI RAHAYU SLTA WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUHARTI KREBET SENAN KREBET
2 SUJIRAH PACITAN YAKIMUN PACITAN
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO EDY PRASETYO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SURYADI L 25 – 08 - 1991 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SRI RANTI P 04 – 12 - 1996 PONOROGO ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SURYADI SLTP WIRASWASTA
2 SRI RANTI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 JEMATUN KREBET SUKIDI KREBET
2 SOMIRAH KREBET SURADI KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO SUTYADI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PAIMAN L 04 – 01 - 1982 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 RINA SUGIARTI P 06 – 08 - 1987 PONOROGO ISTERI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0114/001/VI/2016 01 /06/2016 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 0114/001/VI/2016 01 /06/2016 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PAIMAN SLTP WIRASWASTA
2 RINA SUGIARTI SLTA WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 JAREMI KREBET SENEN KREBET
2 SEBLENG/MESIYEM KREBET GOMBLOH KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO PAIMAN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 YONO L 12 – 01 - 1986 BOJONEGORO KEPALA KELUARGA
2 NARTI P 27 – 10 - 1986 PONOROGO ISTERI
3 REFAN AHMAD ROHKIM ASYAID L 27 – 10 - 2006 PONOROGO ANAK KANDUNG
4 NABILA PUTRI ANGGISNI P 13 – 06 - 2014 PONOROGO ANAK KANDUNG
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SLTP BURUH HARIAN
2 SLTP WIRASWASTA
3 BLM TAMAT SEKOLAH BLM BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUPRI BOJONEGORO JUKI BOJONEGORO
2 MISINEM KREBET TOPLO ( ALM ) KREBET
3 NARTI KREBET YONO KREBET
4 NARTI KREBET YONO KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO YONO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 FENDI PRATAMA L 14 - 11 - 1993 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 DEWI SUSILOWATI P 19 – 09 - 1995 PONOROGO ISTERI
3 FAREL PRAMANA YUDHA L 19 – 06 - 2016 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0286/020/X/2015 20/09/2015 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 0286/020/X/2015 20/09/2015 ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 FENDI PRATAMA SLTP WIRASWASTA
2 DEWI SUSILOWATI SLTP MENGURUS RMH TANGGA
3 FAREL PRAMANA YUDHA BLM TAMAT SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUMINI KREBET MISMAN KREBET
2 SUPIATI KREBET WAGIMAN KREBET
3 DEWI SUSILOWATI KREBET FENDI PRATAMA KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO FENDI PRATAMA
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AHMAD YAUHID AMIN L 09 – 12 – 1953 MALANG KEPALA KELUARGA
2 SUPIYAH P 30 – 06 - 1970 PONOROGO ISTRI
3 ANDRI ROHMAN L 20 – 01 - 1989 PONOROGO ANAK KANDUNG
4 ADINDA NOVITA SARI P 25 – 05 - 2001 PONOROGO ANAK KANDUNG
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AHMAD YAUHID AMIN TDK TMT SD PETANI / PEKEBUN
2 SUPIYAH SD PETANI / PEKEBUN
3 ANDRI ROHMAN SD WIRASWASTA
4 ADINDA NOVITA SARI PELAJAR / MAHASISWA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 - MALANG H. RIDWAN MALANG
2 SUKINEM KREBET MISMIN KREBET
3 SUPIYAH KREBET BONARI KREBET
4 SUPIYAH KREBET AHMAD YAUHID AMIN KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO AHMAD YAUHID AMIN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TULUS PRAYITNO L 27 – 03 - 1982 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MARMI P 06 – 04 - 1983 PONOROGO ISTERI
3 KIARA AYESHA NASYIROH L 06 – 06 - 2012 PONOROGO ANAK KANDUNG
4 KHAIRUNNISA AS-SHALEHAH HUMAIRA MAHABBAH P 05 – 04 - 2015 PONOROGO ANAK KANDUNG
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
NO NAMA LAMA
16 17 18 19 20 21 22
1 TULUS PRAYITNO SLTP WIRASWASTA
2 MARMI SD PETANI/PEKEBUN
3 KIARA AYESHA NASYIROH BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4 KHAIRUNNISA AS-SHALEHAH HUMAIRA MAHABBAH BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KASEMI KREBET DAMIN KREBET
2 MESIRAH KREBET KAMIRAN KREBET
3 MARMI KREBET TULUS PRAYITNO KREBET
4 MARMI KREBET TULUS PRAYITNO KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO TULUS PRAYITNO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TUTIK P 24 - 07 - 1988 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AGRIS ILHAM NUR SETIAWAN L 10 - 08 - 2008 PONOROGO ANAK KANDUNG
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CERAI HIDUP 1043/AC/2015/PO 01 – 07 - 2015 ISLAM INDONESIA
2
3
4
5
6
7
8
9
NO NAMA LAMA
16 17 18 19 20 21 22
1 TUTIK SLTP WIRASWASTA
2 AGRIS ILHAM NUR SETIAWAN BLM TAMAT SD BELUM BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 GIMAH KREBET JEMARI KREBET
2 TUTIK KREBET DIDIK SETIAWAN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO TUTIK
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 M. ROKIN L 03 – 07 - 1995 BOJONEGORO KEPALA KELUARGA
2 PARTI P 21 – 03 - 1986 PONOROGO ISTRI
3 AULIA ULFA RAHMADANI P 24 – 09 - 2006 PONOROGO ANAK KANDUNG
4 AHMAD ARDIYANSAH L 31 – 07 - 2013 PONOROGO ANAK KANDUNG
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
NO NAMA LAMA
16 17 18 19 20 21 22
1 M. ROKIN SD PETANI/PEKEBUN
2 PARTI SLTP WIRASWASTA
3 AULIA ULFA RAHMADANI BLM TMT SD PELAJAR / MAHASISWA
4 AHMAD ARDIYANSAH BLM/TDK SEKOLAH
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KOTIMAH BOJONEGORO KUSMAN BOJONEGORO
2 PAINEM KREBET DUL GIMUN KREBET
3 PARTI KREBET SYAMSUL HADI KREBET
4 PARTI KREBET M. ROKIN KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO M. ROKIN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUDAHLAN L 30 – 08 - 1984 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ANIK SUGIARTI P 29 – 08 - 1987 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
NO NAMA LAMA
16 17 18 19 20 21 22
1 SUDAHLAN SLTP SDRAJAT WIRASWASTA
2 ANIK SUGIARTI SLTP SDRAJAT WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 BUNDER TANJUNGREJO KATIMAN TANJUNGREJO
2 SINI KREBET NURSALIM/JEMINO KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO SUDAHLAN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PURYANTO L 09 – 09 – 1990 POPNOROGO KEPALA KELUARGA
2 SUCI MURNI P 02 – 06 - 1994 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PURYANTO SLTP SDERAJAT WIRASWASTA
2 SUCI MURNI SLTP SDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIJAM KREBET PRAWOTO KREBET
2 PAIKEM KREBET MISMAN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO PURYANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 WANTO L 17 – 05 - 1979 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MARSI INAH P 30 – 06 - 1993 PONOROGO ISTRI
3 SAKIRA WAHYU ROMADONA P 29 – 07 - 2012 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 WANTO SLTP SDERAJAT WIRASWASTA
2 MARSI INAH SD SEDERAJAT WIRASWASTA
3 SAKIRA WAHYU ROMADONA BLM SEKOLAH BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SAMIRAH BAOSAN KIDUL WAKIDJAN BAOSAN KIDUL
2 SARTUN KREBET DIMIN KREBET
3 MARSI INAH KREBET WANTO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO WANTO
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DIMIN L 30 – 06 - 1957 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CARAI MATI ISLAM INDONESIA
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DIMIN TDK TMT SD PETANI/PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 WAGIYEM KREBET SADIYO KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO DIMIN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TRI WIDIARTI P 27- 06 - 1996 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SALSABILLA PUTRY NUR AISYAH P 09 - 10 - 2012 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CARAI HIDUP 0352/AC/2016/PA 24-02-2016 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 TRI WIDIARTI SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
2 SALSABILLA PUTRY NUR AISYAH BLM /TDK SEKOLAH WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SITUN KREBET YATENO KREBET
2 TRI WIDIARTI KREBET ANDRI SETIAWAN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO TRI WIDIARTI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ANDRI SETIAWAN L 13-03-1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CARAI HIDUP 0352/AC/2016/PA 24-02-2016 ISLAM INDONESIA
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ANDRI SETIAWAN SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUPARMI BABADAN SUWARNO BABADAN
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO ANDRI SETIAWAN
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH PAKIS RT 004/ RW 002
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 GUSTONI L 01 – 01 - 1992 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI ANJARWATI P 11 – 07 - 1994 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 GUSTONI SD SEDERAJAT WIRASWASTA
2 SITI ANJARWATI SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATUN KREBET KATIMAN KREBET
2 SARTI KREBET JEMIRIN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO GUSTONI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH GELANGAN RT 001 RW 003
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 IKA RUSMAWATI P 05 – 06 - 1983 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 RISKI ADITYA TIRTA L 03 – 03 - 2009 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CERAI HIDUP 0423/AC/2016/PA 10 – 03 - 2016 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 IKA RUSMAWATI SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
2 RISKI ADITYA TIRTA BLM TMT SD BELUM/TIDAK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MESIYEM KREBET SALIKUN KREBET
2 IKA RUSMAWATI KREBET YOYOK SARTONO KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

EDY SUYANTO IKA RUSMAWATI
H A R T O Y O, SH , MM NIP. 19840804 20100 1 005
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH PLATANG RT 005 / RW 004
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PARNU L 13 – 10 - 1988 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 RENI P 20 – 05 - 1991 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PARNU SLTP SEDERAJAT WIRASWASTA
2 RENI TMT SD WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 GATIN KREBET KASEMIN KREBET
2 SOMI KREBET KAMIRAN KREBET
3
4
5
6
7
8
9
Mengetahui KEPALA DESA KREBET Pemohon,

Camat Jambon

JEMIRAN PARNU
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MARJUGI L 10 – 10 - 1967 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 KATIRAH P 08 – 11 - 1973 PONOROGO ISTRI
3 JOKO SUTRISNO L 25 – 11 - 1995 PONOROGO ANAK
4 WIDYA YOGI ANA HASTUTI P 21 – 07 - 2006 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 477/06/HD/417.11/1992 22/08/1992 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 477/06/HD/417.11/1992 22/08/1992 ISLAM INDONESIA
4 470/107/405/60.20/06/2006 BELUM KAWIN ISLAM INDONESIA
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MARJUGI TMT SD PETANI/PEKEBUN
2 KATIRAH TMT SD PETANI/PEKEBUN
3 JOKO SUTRISNO
4 WIDYA YOGI ANA HASTUTI BLM TMT SD BLM/TIDAK BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 YAINEM/GUNDIK KREBET DAMUN GETHOT KREBET
2 YAINEM KREBET YATEMO KREBET
3 KATIRAH KREBET MARJUGI KREBET
4 KATIRAH KREBET MARJUGI KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN MARJUGI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 YATEMO L 30 – 06 - 1941 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 YAINEM P 30 – 05 – 1955 PONOROGO ISTRI
3 SUPENO L 11 – 06 - 1982 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 YATEMO TMT SD PETANI/PEKEBUN
2 YAINEM TIDAK TMT SD PETANI/PEKEBUN
3 SUPENO TMT SLTP WIRASWASTA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MISIRAH KREBET SURADI KREBET
2 BOINAH KREBET SIGRIM KREBET
3 YAINEM KREBET YATEMO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN YATEMO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH GELANGAN RT 007 / RW 003
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ROMDHONI L 22 – 06 - 1982 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 KOMARIYAH P 03 – 01 - 1933 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ROMDHONI SLTA WIRASWASTA
2 KOMARIYAH SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUMINAH MUNGGU BUNGKAL MUNGGU BUNGKAL KREBET
2 GIMAH KREBET PONCO KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN ROMDHONI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH KAYEN RT 006/ RW 006
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PRASETYO L 23 – 05 - 1982 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SAMIAH P 17 - 05 - 1985 TELUK DALAM ISTRI
3 IRFAN ADI SAPUTRA L 14 – 09 - 2006 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PRASETYO SD WIRASWASTA
2 SAIMAH SLTP WIRASWASTA
3 IRFAN ADI SAPUTRA BLM/ TAMAT SD BELUM / TIDAK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TRIYEM KREBET KREBET KREBET
2 HERNI TELUK DALAM TELUK DALAM TELUK DALAM
3 SAMIAH KREBET PRASETYO KREBET
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas `10 – 01 - 2017

Camat Jambon

JEMIRAN PRASETYO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUBROTO IKHSAN L 18 – 11 - 1973 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ULUNG YOGA PENGESTU L 29 – 08 - 2000 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUBROTO IKHSAN SD WIRASWASTA
2 ULUNG YOGA PENGESTU SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SAERAH KREBET TUKIRAN KREBET
2 AIDA WASKITORINI KREBET SUBROTO IKHSAN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SUBROTO IKHSAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 UNTUNG WAHYUDI L 30 – 06 - 1981 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AMANATUL KHOIRIYAH P 22 – 06 - 1984 PONOROGO ISTRI
3 WAIDAH DESTINA WAHYUDI P 13 – 12 - 2012 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 UNTUNG WAHYUDI SLTP WIRASWASTA
2 AMANATUL KHOIRIYAH SD WIRASWASTA
3 WAIDAH DESTINA WAHYUDI BLM SEKOLAH BLM / TDAK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIREP BANDARALIM MIRUN BANDARALIM
2 SITI SUMINAH KREBET ABDULLAH KREBET
3 AMANATUL KHOIRIYAH KREBET UNTUNG WAHYUDI KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN UNTUNG WAHYUDI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JAINEM P 30 – 06 – 1963 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JAINEM TMT SD PETANI/PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 DAMI KREBET WADIYO KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN JAINEM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH GUPAK WARAK RT 004 / RW 005
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MISDI L 30 – 06 – 1948 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 KATIRAH P 30 – 06 – 1955 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 02/KK.15.02/PW.01/I/2017 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 02/KK.15.02/PW.01/I/2017 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MISDI TDK SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
2 KATIRAH TDK SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 INU KREBET MIRUN KREBET
2 PONI KREBET KUSNI
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN MISDI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH KAYEN RT 001 / RW 006
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KATEMIN L 25 – 05 – 1972 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 PORYANTI P 16 – 04 – 1984 GRESIK ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KATEMIN TMT SD PETANI/PEKEBUN
2 PORYANTI TMT SLTP KARYWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 DELE KREBET JAMAN KREBET
2 TIARAH GRESIK SADI GRESIK
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN KATEMIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PAINI P 16 – 02 - 1975 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 EKO RAHMAWAN L 07 – 11 - 1993 PONOROGO ANAK
3 MUHAMAD FAHRUDIN L 07 – 01 - 2000 PONOROGO ANAK
4 LINA ANJASWARI P 27 – 06 - 2003 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PAINI TMT SD WIRASWASTA
2 EKO RAHMAWAN SLTP WIRASWASTA
3 MUHAMAD FAHRUDIN SLTP PELAJAR/MAHASISWA
4 LINA ANJASWARI SD PELAJAR/MAHASISWA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARI KREBET KATIJO KREBET
2 PAINI KREBET KARMIN KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN PAINI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KARMIN P 18 – 02 - 1971 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KARMIN TMT SD PETANI/PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KONTRING KREBET RASIMAN KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN KARMIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SOINAH P 27-12-1950 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SOINAH TMT SD PETANI/PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SILAH KREBET KARIYOREDJO KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SOINAH
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PENGKY L 29 – 11 – 1978 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 GINEM P 13 – 05 – 1976 PONOROGO ISTRI
3 ERLISA FIFI FIANDARI P 25 – 04 - 2002 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PENGKY TMT SD WIRASWASTA
2 GINEM TMT SD WIRASWASTA
3 ERLISA FIFI FIANDARI TMT SD PELAJAR / MAHASISWA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SURIP KREBET SATIM KREBET
2 KREBET BAGIYO KREBET
3 GINEM KREBET PENGKY KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN PENGKY
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SATIM L 20 – 01 - 1960 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SURIP P 03 – 10 - 1965 PONOROGO ISTRI
3 SOITUN P 18 – 09 - 1950 PONOROGO ORANG TUA / MERTUA
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SATIM TMT SD PETANI/PEKEBUN
2 SURIP TMT SD PETANI/PEKEBUN
3 SOITUN TMT SD PETANI/PEKEBUN
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KREBET KREBET
2 SOITUN KREBET SARIMIN KREBET
3 KELIP KREBET WAGIRAN KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SATIM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KAWITNO L 14 – 09 - 1982 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KAWITNO SLTP WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUMINAH KREBET PONIRAN KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN KAWITNO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH PAKIS RT 001 / RW 002
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ABDUL ROHMAN L 06 – 03 - 1994 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 CITRA MUTIARA KATRIN P 27 – 12 - 1992 PONOROGO ISTRI
3 SYAKIRA HALIMATUS SHOLEHAH P 04 – 07 - 2012 PONOROGO ANAK
4 AZZIHRA SYIFA’A ALFIANA ROHMAN P 22 – 04 - 2015 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ABDUL ROHMAN SD WIRASWASTA
2 CITRA MUTIARA KATRIN SD WIRASWASTA
3 SYAKIRA HALIMATUS SHOLEHAH BLM TMT SD BLM /TDK BEKERJA
4 AZZIHRA SYIFA’A ALFIANA ROHMAN BLM / TDK SEKOLAH BLM /TDK BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 ST NURUL QAMARIAH PONDOK BABADAN SUGITO PONDOK BABADAN
2 ENI WINARTI KREBET KATENI KREBET
3 CITRA MUTIARA KATRIN KREBET DHONI IRAWAN HENDRA WIBAWA KREBET
4 CITRA MUTIARA KATRIN KREBET ABDUL ROHMAN KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN
Pembina ABDUL ROHMAN
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 WAGIMAN L 30 – 06 - 1965 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MUJIATUN P 22 – 06 - 1981 PONOROGO ISTRI
3 SUGENG SAPUTRA L 29 – 05 - 2012 PONOROGO ANAK
4 MESIYAH P 30 – 03 - 1943 PONOROGO MERTUA
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 WAGIMAN SD WIRASWASTA
2 MUJIATUN SLTA WIRASWASTA
3 SUGENG SAPUTRA BLM TDK /SKOLAH BLM /TDK BEKERJA
4 MESIYAH SD PETANI/PEKEBUN
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TRMU PONDOK BABADAN SAMAT PONDOK BABADAN
2 MESIYAH KREBET SIBO KREBET
3 MUJIATUN KREBET WAGIMAN KREBET
4 RATI KREBET KAMIRAN KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN WAGIMAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DIDIK SUWONDO L 17 – 04 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 NUR KAYATI P 03 – 01 - 1992 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DIDIK SUWONDO SLTA WIRASWASTA
2 NUR KAYATI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SOINEM KREBET BINO KREBET
2 PAERAH SIDOHARJO JAMBON PAIMAN SIDOHARJO JAMBON
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN DIDIK SUWONDO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 IIN DWIJAYANTI P 15 – 02 - 1988 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 IIN DWIJAYANTI SLTP WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 DARMANTO KREBET PANTI KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN IIN DWIJAYANTI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SOERAH P 30 JUNI 1945 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SOERAH BLM/TDK SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 RINEM KREBET MARIMIN KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SOERAH
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KATENO L 14-06-1961 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 JEMATIN P 30-06-1965 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KATENO TDK/TMT SD PETANI/PEKEBUN
2 JEMATIN TDK/TMT SD PETANI/PEKEBUN
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUMINEM KREBET KASAN GANDES KREBET
2 SENIR KREBET GENTHONG KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN KATENO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TAMBIR L 23 – 05 - 1955 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 DARMI P 22 - 05 - 1961 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 TAMBIR TDK/TMT SD PETANI/PEKEBUN
2 DARMI TDK/TMT SD PETANI/PEKEBUN
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KADINAH KREBET JIMIN KREBET
2 KATIRAH KREBET SIBUN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN TAMBIR
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DJEMINEM P 30 – 06 - 1945 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DJEMINEM TDK/TMT SD PETANI/PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIMIS KREBET SIDI KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN DJEMINEM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AGUNG ROCHMAD SAMBUDI L 01 – 12 - 1994 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 PUJIANI P 19 – 08 - 1996 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AGUNG ROCHMAD SAMBUDI TMT SD KARYAWAN SWASTA
2 PUJIANI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUTRI KREBET SIDI KREBET
2 JUMI BULU LOR JEMIRIN BULU LOR
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN AGUNG ROCHMAD SAMBUDI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH PAKIS RT 002 / RW 002
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUHARDI L 19 – 05 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI RULIYAH P 08 – 12 - 1989 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUHARDI SLTP WIRASWASTA
2 SITI RULIYAH SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SATIYEM TANJUNGGUNUNG GITO TANJUNGGUNUNG
2 MARPUAH KREBET MARSAM KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SUHARDI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EKA ENDARWATI P 06-11-1988 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CARAI HIDUP ISLAM INDONESIA
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EKA ENDARWATI SLTP WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 WARSIH KREBET SUWANDI KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas Ponorogo, 16 – 05 - 2017

Camat Jambon

JEMIRAN SUHARDI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUKIMIN L 30 – 06 - 1939 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 KATENI L 05 – 11 - 1981 PONOROGO MENANTU
3 ARINI P 09 – 08 - 1989 PONOROGO ANAK
4 SEHRI SULITA P 08 – 12 - 1994 PONOROGO ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CARAI MATI ISLAM INDONESIA
5 ISLAM INDONESIA
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUKIMIN TMT SD PETANI/PEKEBUN
2 KATENI TMT SD WIRASWASTA
3 ARINI TAMAT SLTP WIRASWASTA
4 SEHRI SULITA SLTA WIRASWASTA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 WAGINAH KREBET KASMO REJO KREBET
2 DATUN KREBET BOIMAN KREBET
3 TOERAH KREBET SUKIMIN KREBET
4 TOERAH KREBET SUKIMIN KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SUKIMIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 BUDIONO L 17- 04 – 1999 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 RIKA NOVIANASARI P 06 – 06 - 1995 PONOROGO ISTRI
3 MUHAMMAD NAUFAL PUTRA PRADIKA L 24 – 03 - 2017 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 BUDIONO SD WIRASWASTA
2 RIKA NOVIANASARI SD WIRASWASTA
3 MUHAMMAD NAUFAL PUTRA PRADIKA BLM /TDK SKLAH BELUM /TIDAK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SONI KREBET PANGGIH KREBET
2 MIRANTI BADARALIM SUTIKNO BADARALIM
3 RIKA NOVIANASARI KREBET BUDIONO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN BUDIONO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
PONOROGO
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUGENG L 28 – 08 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ANZAR KOMARIYAH P 14 – 11 - 1993 MEKAR JAYA ISTRI
3 MUHAMAD ANDIKA ALFIANSYAH L 02 – 05 - 2017 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUGENG SLTP WIRASWASTA
2 ANZAR KOMARIYAH SLTP WIRASWASTA
3 MUHAMAD ANDIKA ALFIANSYAH BLM /TDK SKLAH BELUM /TIDAK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUKIYEM KREBET SOERAN KREBET
2 DARTINI MEKAR JAYA SUPARNO MEKAR JAYA
3 ANZAR KOMARIYAH KREBET SUGENG KREBET
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas Ponorogo, 06– 06 - 2017

Camat Jambon

JEMIRAN SUGENG
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUGENG L 28 – 08 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ANZAR KOMARIYAH P 14 – 11 - 1993 MEKAR JAYA ISTRI
3 MUHAMAD ANDIKA ALFIANSYAH L 02 – 05 - 2017 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUGENG SLTP WIRASWASTA
2 ANZAR KOMARIYAH SLTP WIRASWASTA
3 MUHAMAD ANDIKA ALFIANSYAH BLM /TDK SKLAH BELUM /TIDAK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUKIYEM KREBET SOERAN KREBET
2 DARTINI MEKAR JAYA SUPARNO MEKAR JAYA
3 ANZAR KOMARIYAH KREBET SUGENG KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SUGENG
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH GUPAK WARAK RT 004/ RW 005
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DAHRI L 01 – 12 - 1968 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 DATIN P 30 – 08 - 1972 PONOROGO ISTRI
3 LENY BADRIYAH P 10 – 10 - 1995 PONOROGO ANAK
4 PUNTO ADI LAKSONO L 29 – 09 - 2001 PONOROGO ANAK
5 M. FAIJAL 12 - 04 - 1997 PONOROGO FAMILI LAIN
6 M. FAIJUL 12 – 04 - 1997 PONOROGO FAMILI LAIN
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DAHRI SLTP WIRASWASTA
2 DATIN SLTP WIRASWASTA
3 LENY BADRIYAH SLTA WIRASWASTA
4 PUNTO ADI LAKSONO SLTP PELAJAR/ MAHASISWA
5 M. FAIJAL SD BELUM/TIDAK BEKERJA
6 M. FAIJUL SD BELUM/TIDAK BEKERJA
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 WARTINI CARANGREJO SAMPUNG WAKIDIN CARANGREJO SAMPUNG
2 NURIYAH KREBET PAIRIN KREBET
3 DATIN KREBET PRANOWO KREBET
4 DATIN KREBET PRANOWO KREBET
5 SITI JULAIKAH KREBET ZULKIFLI KREBET
6 SITI JULAIKAH KREBET ZULKIFLI KREBET
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN DAHRI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH KRAJAN RT 003/ RW 001
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TUMINAH P 03-05-1979 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 INKA PRASETYA LINDA WATI P 30-03-2000 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 TUMINAH SLTP WIRASWASTA
2 INKA PRASETYA LINDA WATI SD WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MESIRAH KREBET YATENO KREBET
2 TUMINAH KREBET SAJIDIN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN TUMINAH
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH PLATANG RT 006/ RW 004
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SITUN P 30 – 06 - 1970 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SITUN SD MENGURUS RMH TANGGA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATINEM KREBET SOBIR KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SITUN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SENEN L 06 – 01 - 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI NURJANAH P 29 – 05 – 1995 PONOROGO ISTRI
3 AMELIA PUTRI P 11 06 - 2017 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SENEN SD WIRASWASTA
2 SITI NURJANAH SLTP WIRASWASTA
3 AMELIA PUTRI BLM/TDK SEKOLAH BELUM/TIDAK SEKOLAH
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 BINI SIDOHARJO JAMBON JIMIN SIDOHARJO JAMBON
2 JEMINI KREBET KATENO KREBET
3 SITI NURJANAH KREBET SENEN KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SENEN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 WINARSIH P 05 – 06 – 1996 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 INDRA KUSUMA L 23 – 03 - 2013 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 WINARSIH SD WIRASWASTA
2 INDRA KUSUMA BLM TDK SEKOLAH BLM TDK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARILAH KREBET DAMAN KREBET
2 WINARSIH KREBET MUJITO SIDOHARJO JAMBON
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN WINARSIH
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUKAMTI P 06 – 11 - 1972 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SEPTYA SEKAR AYU PUTRI KANIA P 20 – 10 - 2001 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUKAMTI S1 WIRASWASTA
2 SEPTYA SEKAR AYU PUTRI KANIA SLTP BLM TDK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 BIBIT KREBET SANTOSO KREBET
2 SUKAMTI KREBET WASIRIN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SUKAMTI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MIJATUN P 10-05-1952 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 IMAM BASHORI L 21-10-1977 PONOROGO ANAK
3 ALI MUSTOFA L 27 – 07 - 1989 PONOROGO CUCU
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MIJATUN SD PETANI/PEKEBUN
2 IMAM BASHORI SLTP WIRASWASTA
3 ALI MUSTOFA SLTA PELAJAR/MAHASISWA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SOERAH KREBET PAERAH KREBET
2 MIJATUN KREBET SARBU KREBET
3 MUJAYANA BUKIT LIPAI, INDRA GIRI HULU MUJAB KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN MIJATUN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH GELANGAN RT 007/ RW 003
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MULYONO L 10-05-1952 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 PARTINI P 20 – 01 - 1986 PONOROGO ISTERI
3 ARYA ARDIANSYAH SAPUTRA L 29 – 03 - 2012 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MULYONO SD WIRASWASTA
2 PARTINI SD WIRASWASTA
3 ARYA ARDIANSYAH SAPUTRA BLM TAMAT SD PELAJAR/MAHASISWA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MIDJAN KREBET MISMUN KREBET
2 JAMINEM NGANJUK SABAR NGANJUK
3 PARTINI KREBET MULYONO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN MULYONO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 BUDI SANTOSO L 08 – 07 - 1993 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 LENI PUSPITA DEWI P 02 - 02 - 1994 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 BUDI SANTOSO SLTP WIRASWASTA
2 LENI PUSPITA DEWI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MISMI SAWOO TUNGGAK SAWOO
2 SURATUN KREBET SARDI KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN BUDI SANTOSO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SLAMET SUPRIONO L 18 - 03 –1997 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 FITRIAH P 07 – 03 - 2001 PONOROGO ISTRI
3 LATIFAH SUPRIANI P 22 – 07 - 2016 PONOROGO PONOROGO
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SLAMET SUPRIONO SLTP WIRASWASTA
2 FITRIAH SD WIRASWASTA
3 LATIFAH SUPRIANI BLM SEKOLAH BLM TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SAMILAH MARON SOBIRAN MARON
2 KAMSIAH KREBET HERU SUPATMO KREBET
3 FITRIAH KREBET SLAMET SUPRIONO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SLAMET SUPRIONO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AGUS SUDARMANTO L 11-07-1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AGUS SUDARMANTO SD WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 JAITUN KREBET AMIRUN KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN AGUS SUDARMANTO
Pembina
NIK. 3502201107860004
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SINEM P 19 – 05 - 1987 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 GRESIYA SEVY AULIYA AGUSTINA P 03 – 08 - 2009 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SINEM SD WIRASWASTA
2 GRESIYA SEVY AULIYA AGUSTINA BLM TMT SD BELUM TIDAK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MANIYEM KREBET SAMIRIN KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SINEM
Pembina
NIK. 3502205905870001
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AMIN AGUS SANTOSO L 28 – 09 - 1986 MADIUN KEPALA KELUARGA
2 NUR ALIFAH P 16 – 02 - 1989 PONOROGO ISTRI
3 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AMIN AGUS SANTOSO SLTA WIRASWASTA
2 NUR ALIFAH SLTP WIRASWASTA
3 BLM/TDK SEKOLAH BELUM TIDAK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 YATINI PUTAT MADIUN RUSLAN PUTAT MADIUN
2 KATIYEM KREBET DANGIN KREBET
3 NUR ALIFAH KREBET AMIN AGUS SANTOSO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN AMIN AGUS SANTOSO
Pembina
NIK. 3519032809860002
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TASRIP L 30 – 05 - 1951 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 GINEM P 30 – 06 - 1961 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 TASRIP TMAT SD WIRASWASTA
2 GINEM TDK TMT SD TIDAK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KASIRAH KREBET TULUS KREBET
2 KATINAH KREBET SUROKARYO KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN TASRIP
Pembina
NIK. 3502203006510241
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 NANANG L 13 – 12 - 1995 JOMBANG KEPALA KELUARGA
2 YENI SUSILOWATI P 07 – 03 - 1993 PONOROGO ISTRI
3 FEBY CALISTA PUTRI P 17 – 02 - 2017 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 NANANG TIDAK TMAT SD WIRASWASTA
2 YENI SUSILOWATI SLTP WIRASWASTA
3 FEBY CALISTA PUTRI TIDAK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 RIATIN JOMBANG SUWARNO JOMBANG
2 WAGIYEM KREBET DJAPAR KREBET
3 YENI SUSILOWATI KREBET NANANG KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN NANANG
Pembina
NIK. 3517071312950001
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MUNIRUL IHWAN L 30 – 01 - 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI NURCAHYANI P 26 – 09 - 1992 PACITAN ISTRI
3 AYATUL HUSNA FI LAILIL MAGHFIROH P 15 – 06 - 2017 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MUNIRUL IHWAN SLTP WIRASWASTA
2 SITI NURCAHYANI SLTA WIRASWASTA
3 AYATUL HUSNA FI LAILIL MAGHFIROH BLM SEKOLAH TIDAK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SITI ROHMAH KREBET BAKIN KREBET
2 SARMI PACITAN JEMANI PACITAN
3 SITI NURCAHYANI KREBET MUNIRUL IHWAN KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN MUNIRUL IHWAN
Pembina
NIK. 3502203001850002
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DASRI P 30 – 06 - 1983 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AMRIA GALANG SAPUTRA L I 03 – 05 - 2006 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 CERAI HIDUP 1034/AC/2017/PA.PO 24/07/2017 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DASRI SLTP WIRASWASTA
2 AMRIA GALANG SAPUTRA BLM TMT SEKOLAH BELUM BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUKATMI KREBET JEMARI KREBET
2 DASRI KREBET MUSTAKIM POKO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN DASRI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 YATEMIN L 25 – 02 - 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MUSLIMAH P 08 – 11 - 1994 LUMAJANG ISTRI
3 SITI HALIMATUS ANISA SALSABILA P 17 – 03 - 2016 LUMAJANG ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 YATEMIN TDK TMT SD WIRASWASTA
2 MUSLIMAH SLTP WIRASWASTA
3 SITI HALIMATUS ANISA SALSABILA TIDAK / BELUM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MAERAH KREBET SEMUN KREBET
2 MISGIYEH LUMAJANG MUHAMMAT SI’IN LUMAJANG
3 MUSLIMAH KREBET YATEMIN KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN YATEMIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EKO PRASETYO L 31 – 08 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 DWI KARYAWATI P 05 – 04 - 1982 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EKO PRASETYO SLTP WIRASWASTA
2 DWI KARYAWATI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUNARTI BLEMBEM JURIANTO BLEMBEM
2 YANGRI KREBET SENO KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN EKO PRASETYO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AHMAD RIVAÌ L 11-03-1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ANING WAHYUNI P I 03-06-1986 PONOROGO ISTRI
3 ANIMA BINTANG MAHARANI P 19-12-2009 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AHMAD RIVAÌ SLTP WIRASWASTA
2 ANING WAHYUNI SLTP WIRASWASTA
3 ANIMA BINTANG MAHARANI BLM TMT SEKOLAH BELUM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATINI KREBET BONARI KREBET
2 PUDJI ASTUTIK KREBET SARKUN KREBET
3 ANING WAHYUNI KREBET AHMAD RIVAÌ KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN AHMAD RIVAÌ
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH KRAJAN RT 001 / RW 001
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TUMINI P 12-10-1970 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SULIS SETIANINGSIH P 12-09-1994 PONOROGO ANAK
3 AHMAD MUDZAKIR FA' ID L 06-03-2001 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 TUMINI SD WIRASWASTA
2 SULIS SETIANINGSIH SLTA WIRASWASTA
3 AHMAD MUDZAKIR FA' ID SLTP BELUM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SOINEM KREBET KADIRAN KREBET
2 TUMINI KREBET SAIMUN KREBET
3 TUMINI KREBET SAIMUN KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN TUMINI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH KRAJAN RT 001 / RW 001
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JEMIRAH P 30-06-1930 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JEMIRAH TIDAK TMT SD PETANI/PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARIKEM KREBET SAGIMIN KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN JEMIRAH
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KATENO L 05 – 10 - 1977 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KATENO SD WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIMIS KREBET TUKIMAN KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN KATENO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AGUS SUTRISNO L 10 – 03 - 1974 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ANING PURWATI P 03 – 12 - 1984 PONOROGO ISTRI
3 NADIA INDAH PERMATASARI P 12 – 12 - 2012 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AGUS SUTRISNO SD WIRASWASTA
2 ANING PURWATI SLTP WIRASWASTA
3 NADIA INDAH PERMATASARI TDK BLM SEKOLAH BLM / TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MESINEM KREBET PAERAN TEKLE KREBET
2 SISOM BEDURI WASIDI BEDURI
3 ANING PURWATI KREBET AGUS SUTRISNO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN AGUS SUTRISNO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JENAL L 07 – 05 - 1987 SUKABUMI KEPALA KELUARGA
2 FELAWANTI DEWI P 07 – 07 - 1992 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JENAL SD WIRASWASTA
2 FELAWANTI DEWI SLTP WIRASWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 IIN SUKABUMI SUKABUMI KREBET
2 SUPANI KREBET JEMARI KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN JENAL
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DIDIK KUSAINI L 27 – 12 - 1987 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 JEMINI P 16 – 12 - 1983 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DIDIK KUSAINI SLTP KARYAWAN SWASTA
2 JEMINI SLTP KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SITI ASIYAH KREBET BONARI KREBET
2 SITI KREBET BOIMIN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN DIDIK KUSAINI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SOIRIN L 10-06-1970 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MASRIANI P 01-02-1979 PONOROGO ISTRI
3 DENI EKO WAHONO L 01-11-1997 PONOROGO ANAK
4 DEDI DWI KURNIAWAN L 22-08-2000 PONOROGO ANAK
5 DIWA SATRIA RAMADANI P 11-11-2005 PONOROGO ANAK
6 DEWI NOVITA SARI P 20-11-2009 PONOROGO ANAK
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SOIRIN SD PETANI/PEKEBUN
2 MASRIANI SD PETANI/PEKEBUN
3 DENI EKO WAHONO SLTP KARYAWAN SWASTA
4 DEDI DWI KURNIAWAN SD BELUM/TIDAK BEKERJA
5 DIWA SATRIA RAMADANI BLM TMT SD BELUM/TIDAK BEKERJA
6 DEWI NOVITA SARI BLM TMT SD BELUM/TIDAK BEKERJA
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUMINEM KREBET KASAN GANDES KREBET
2 NYANEM KREBET MENEN KREBET
3 MASRIANI KREBET SOIRIN KREBET
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SOIRIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 WAGIYAH P 30 – 06 - 1928 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 WAGIYAH TIDAK TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 DIEM KREBET KARYO REJO KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN WAGIYAH
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PARIJEM P 05-08-1950 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PARIJEM TIDAK TAMAT SD PETANI / PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 DJINAH KREBET WAGIYO GIGUK KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN PARIJEM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 HERY HANDOKO L 02 – 09 - 1995 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 WIJI SISKA LIDYA P 12 – 01 - 1999 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 HERY HANDOKO SLTP KARYAWAN SWASTA
2 WIJI SISKA LIDYA SD KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 LAMITUN KREBET YAHNO KREBET
2 KATIJEM SIDOHARJO SABIN SIDOHARJO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN HERY HANDOKO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 LUDI PRAYITNO L 13 – 01 -1991 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SANTI WINDAYATI P 17 – 05 - 1991 PONOROGO ISTRI
3 HARIZ BAIHAQI PRAWINDA L 05 – 09 - 2017 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 LUDI PRAYITNO KARYAWAN SWASTA
2 SANTI WINDAYATI SLTP KARYAWAN SWASTA
3 HARIZ BAIHAQI PRAWINDA BLM/TDK SEKOLAH BELUM/TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 WIJI GELANG KULON KATELAN GELANG KULON
2 MESEMI KREBET MESDI/KEMIS KREBET
3 SANTI WINDAYATI KREBET LUDI PRAYITNO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN LUDI PRAYITNO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KATINI P 29-03-1967 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KATINI PETANI/PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUKINEM KREBET DEMUN KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN KATINI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MUHAMAD FARID MUDHOFAR L 07 – 10 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 DWI HARSANTI P 30 – 01 - 1993 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MUHAMAD FARID MUDHOFAR SLTA KARYAWAN SWASTA
2 DWI HARSANTI SLTA KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 UMINATIN PAJU ASHURI PAJU
2 JUMI KREBET TEGUH KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN MUHAMAD FARID MUDHOFAR
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JUHARI L 08 – 04 - 1975 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ALDY FIRMANZYAH L 22 – 02 - 2006 BOJONEGORO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JUHARI SD KARYAWAN SWASTA
2 ALDY FIRMANZYAH BELUM TMT SD BELUM / TDK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SAMITUN KREBET NYAMIN KREBET
2 HENI WIJAYANTI KREBET JUHARI KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN JUHARI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 HENI WIJAYANTI L 17 – 04 - 1985 BOJONEGORO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 HENI WIJAYANTI SD KARYAWAN SWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SAMINI KREBET IMAM SUTONO KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN HENI WIJAYANTI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MAD YASIN SAPUTRA L 07 – 12 - 1993 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI NUR FATIMAH P 10 – 04 - 1993 PONOROGO ISTRI
3 NASHIFA PUTRI KHAIRA LUBNA P 09 – 10 - 2017 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MAD YASIN SAPUTRA SLTP KARYAWAN SWASTA
2 SITI NUR FATIMAH SLTP KARYAWAN SWASTA
3 NASHIFA PUTRI KHAIRA LUBNA BLM /TDK SEKOLAH BELUM /TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATEMI KREBET LAMIN KREBET
2 MAMI KREBET KUNING KREBET
3 SITI NUR FATIMAH KREBET MAD YASIN SAPUTRA KREBET
4
5
6
7
8
9


MAD YASIN SAPUTRA
H A R T O Y O, SH , MM ( EDY SUYANTO )
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
NIP. 19840804201001005
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MULYONO L 23 – 06 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 NASHI IKHATUL LUTHFIYAH P 08 – 04 - 1996 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MULYONO SLTA KARYAWAN SWASTA
2 NASHI IKHATUL LUTHFIYAH SLTA KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 RUSMADI KREBET PARTIN KREBET
2 SOERAN GEBEL KAUMAN SUNARSIH GABEL KAUMAN
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN MULYONO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KATIRIN L 08 – 09 - 1991 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 HANIK ATUNASIKAH P 31 – 07 - 1993 PONOROGO ISTRI
3 NICHO ANGGARA BIMANTARA L 07 – 12 - 2017 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KATIRIN SD KARYAWAN SWASTA
2 HANIK ATUNASIKAH SLTP KARYAWAN SWASTA
3 NICHO ANGGARA BIMANTARA TDK/BLM SEKOLAH BLM/TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PANUT SIDOHARJO PANI SIDOHARJO
2 PANIRAN KREBET KATINEM KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN KATIRIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SIKUN L 10 – 06 - 1945 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SOINEM P 08 – 07 - 1945 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SIKUN TIDAK SEKOLAH BURUH TANI
2 SOINEM TIDAK SEKOLAH BURUH TANI
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 JAMIAH KREBET KADIMAN BONDO KREBET
2 NGADINEM JEMPRIT KREBET BENDOL KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SIKUN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 NYOTO L 27 – 06 - 1977 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SITI ANJARWATI P 02 – 08 - 1985 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 NYOTO SD KARYAWAN SWASTA
2 SITI ANJARWATI SLTP KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SANIYEM KREBET MARTO KREBET
2 WAGIYEM KREBET GIMAN KREBET
3
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas Ponorogo, 15– -01 - 2018

Camat Jambon

JEMIRAN NYOTO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ROSY BAKHTIAR L 07 – 10 - 1989 SURABAYA KEPALA KELUARGA
2 SAMUTIN P 26 – 08 - 1988 PONOROGO ISTRI
3 MOHAMMAD FERRY FERNANDO L 23 – 09 - 2015 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ROSY BAKHTIAR SLTA KARYAWAN SWASTA
2 SAMUTIN MENGURUS RUMAH TANGGA
3 MOHAMMAD FERRY FERNANDO TDK/BLM SEKOLAH TDK/BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 YATINI KREBET MOCH. SHOBIB KREBET
2 PONIYEM KREBET TUKIMUN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN ROSY BAKHTIAR
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JURI L 22 – 11 - 1977 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 BARINAH P 29 – 05 - 1984 PURWOREJO ISTRI
3 BAYU ANDRIANO L 25 – 07 - 2002 PONOROGO ANAK KANDUNG
4 TIRTA ANDRIANI 21 – 07 - 2007 PONOROGO ANAK KANDUNG
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JURI SD KARYAWAN SWASTA
2 BARINAH SD MENGURUS RUMAH TANGGA
3 BAYU ANDRIANO SD TDK/BLM BEKERJA
4 TIRTA ANDRIANI BELUM TAMAT SD TDK/BLM BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARIJAH KREBET BOTOK KREBET
2 SARIYAH PURWOREJO PAWIRO IJO PURWOREJO
3 BARINAH KREBET JURI KREBET
4 BARINAH KREBET JURI KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN JURI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 WIJIANTO L 30 – 06 - 1971 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SULIKATIN P 10 – 10 - 1977 PONOROGO ISTRI
3 NUR WACHID SAIFUDIN L 30 – 04 - 2005 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 WIJIANTO SLTA BURUH TANI
2 SULIKATIN SLTA MENGURUS RUMAH TANGGA
3 NUR WACHID SAIFUDIN SD TDK/BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATINEM KREBET SOBIRAN KREBET
2 ISMI KREBET SOBINGAN KREBET
3 SULIKATIN KREBET WIJIANTO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN WIJIANTO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SOIMIN L 26 – 08 -1980 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 FITRIANA P 01- 05 - 1990 PONOROGO ISTRI
3 MUHAMAD ALIF AQFANI L 03 – 01 - 2018 PONOROGO ANAK KANDUNG
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SOIMIN SD KARYAWAN SWASTA
2 FITRIANA SLTP KARYAWAN SWASTA
3 MUHAMAD ALIF AQFANI BLM/TDK SEKOLAH TDK/BLM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MESINAH KREBET KAMPRET KREBET
2 SIKAS KREBET TUKIRAN KREBET
3 FITRIANA KREBET SOIMIN KREBET
4
5
6
7
8
9
2. Harap diisi dengan benar dan jelas Ponorogo, 26 - 01 - 2018

Camat Jambon

JEMIRAN SOIMIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SOIMIN L 15 – 06 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ASRI LISTIANA P 25 – 10 - 1989 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SOIMIN TIDAK TAMAT SD KARYAWAN SWASTA
2 ASRI LISTIANA SLTP KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 BOIRAH KREBET DAMUN GODEK KREBET
2 SUPI KREBET SENUN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SOIMIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUYONO L 10 – 06 – 1973 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MONICA NUR SAVIRA P 06 – 10 - 2005 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUYONO TAMAT SD KARYAWAN SWASTA
2 MONICA NUR SAVIRA BELUM TMT SD BELUM/TIDAK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUMINI KREBET SERI KREBET
2 ENDANG SRI DAHYANI KARANGLO KIDUL SUYONO KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SUYONO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SRI SULASMIATI P 11 – 10 - 1976 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 NOVITA ANDRIANTI SAHARA P 06 – 11 - 1996 PONOROGO ANAK
3 NISA APRILIA ENDANG PRATIWI P 05 – 11 - 2000 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SRI SULASMIATI TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA
2 NOVITA ANDRIANTI SAHARA SLTP KARYAWAN SWASTA
3 NISA APRILIA ENDANG PRATIWI SLTP KARYAWAN SWASTA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 WAGIYEM KREBET TUKIMAN KREBET
2 SRI SULASMIATI JAMBON SETU A. KREBET
3 SRI SULASMIATI KREBET TRI MURDIANTO PONOROGO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SRI SULASMIATI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ADI PURNOMO L 28 – 04- 1994 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 TARIH P 05 – 05 - 1987 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ADI PURNOMO SLTA KARYAWAN SWASTA
2 TARIH SD MENGURUS RUMAH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SISRI KREBET TUKIMAN KREBET
2 CASWITI INDRAMAYU MUSTOFA INDRAMAYU
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN ADI PURNOMO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DINEM L 30 – 06 - 1970 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DINEM TIDAK SEKOLAH PETANI / PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIMIS KREBET MURSIDI KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN DINEM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 PAIRUN L 19 – 02 - 1966 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MARITUN P 30 – 06 - 1958 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 PAIRUN TDK TMAT SD PETANI / PEKEBUN
2 MARITUN TDK TMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIKAT KREBET SURO PEKUK KREBET
2 MARINAH KREBET TOIMUN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN PAIRUN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SYARKAM L 10 – 04 - 1993 SENYERANG KEPALA KELUARGA
2 SUSI APRILIYA P 04 – 04 - 1994 PONOROGO ISTRI
3 MELISYA NURFATIKHAH P 28 – 12 - 2017 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SYARKAM SLTP PETANI / PEKEBUN
2 SUSI APRILIYA TDK TMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA
3 MELISYA NURFATIKHAH BELUM / TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SARIYEM JAMBI BONAJI JAMBI
2 KATIR KREBET JARNUN KREBET
3 SUSI APRILIYA KREBET SYARKAM KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SYARKAM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TUMINAH L 09 – 12 - 1951 SENYERANG KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 TUMINAH TIDAK SEKOLAH MENGURUS RMH TANGGA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KASIYEM KREBET KASOM KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN TUMINAH
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SAYEM L 30 – 06 - 1944 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SAYEM TIDAK SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SINI KREBET SAMIJO KROMO KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SAYEM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ATRI HERMAWAN L 05 – 02 - 1989 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ROCHAYANI P 18 – 05 - 1988 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ATRI HERMAWAN SLTA KARYAWAN SWASTA
2 ROCHAYANI SLTA MENGURUS RUMAH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SITI AMINAH NGUNUT SUYUD NGUNUT
2 SOMI KREBET PONIRAN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN ATRI HERMAWAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 YULIANA P 21 - 02 - 1981 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 YULIANA SLTP MENGURUS RUMAH TANGGA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATEMI KREBET SOIMUN KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN YULIANA
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JEMAIN L 23 - 03 - 1972 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MISNATUN P 30 – 01 - 1981 PONOROGO ISTRI
3 KHOLIEAH GHINA MALIHAH P 26 – 08 - 2018 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JEMAIN SD KARYAWAN SWASTA
2 MISNATUN SD MENGURUS RUMAH TANGGA
3 KHOLIEAH GHINA MALIHAH - BELUM BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 GUWON KREBET SUMBRUK KREBET
2 KASIMIN KREBET MIDJEM KREBET
3 JEMAIN KREBET MISNATUN KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN JEMAIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 THUKUL WIBOWO L 01 - 03 – 1973 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 WINIH P 14 – 07 - 1977 PONOROGO ISTRI
3 ALFINA MULYA EKASARI P 31 – 03 - 2009 MADIUN ANAK
4 SIJEM P 19 – 06 - 1957 PONOROGO MERTUA
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 THUKUL WIBOWO SD KARYAWAN SWASTA
2 WINIH SD KARYAWAN SWASTA
3 ALFINA MULYA EKASARI - BELUM BEKERJA
4 SIJEM SD PETANI/PEKEBUN
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SOBIRAN KREBET KATINEM KREBET
2 TOMIN KREBET SIJEM KREBET
3 THUKUL WIBOWO KREBET DWI HARIATI KREBET
4 WAGIMIN SIPON
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN THUKUL WIBOWO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MIFROKHADI, S.Pd L 12 - 10 – 1989 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 LINA ANFRYANI, S.Pd P 27 – 07 - 1993 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MIFROKHADI SI KARYAWAN SWASTA
2 LINA ANFRYANI SI KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUMARLIN KREBET PARTI KREBET
2 SUGITO KREBET SRI WAHYUNI KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN MIFROKHADI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SLAMET L 10 – 04 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 LINDA SUSANTI P 15 – 05 - 1986 PACITAN ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SLAMET SLTP KARYAWAN SWASTA
2 LINDA SUSANTI SD KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MASRI KREBET PARDI KREBET
2 TUMIYEM T. GALOMBO PACITAN MISNO T. GALOMBO PACITAN
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SLAMET
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SARKUN L 04 – 07 - 1978 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MAREMIATI P 28 – 09 - 1983 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SARKUN SD PETANI/PEKEBUN
2 MAREMIATI SLTP KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 DIKEM KREBET SETU KREBET
2 SUKINEM SRANDIL DUKUT SRANDIL
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SARKUN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 DENY RUDI ADI SAPUTRA L 11- 07- 1998 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ANITA DEWI P 07 – 07 - 1999 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 DENY RUDI ADI SAPUTRA SD PETANI/PEKEBUN
2 ANITA DEWI SLTP KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MARIYAH JAMBON DIMUN JAMBON
2 WAGIYEM KREBET DUKUT KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN DENY RUDI ADI SAPUTRA
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
) PONOROGO
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 NYAIRAN L 31 – 05 – 1985 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SULASTRI P 28 - 06 - 1994 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 NYAIRAN SD KARYAWAN SWASTA
2 SULASTRI SD KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PARIJEM BULIO LOR KATENO BULIO LOR
2 MESINEM KREBET SAKIMUN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN NYANIRAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ALEX YUSWINARDI L 16 - 08 - 1983 SUKADANA HILIR KEPALA KELUARGA
2 MARIATI P 12 - 03 - 1990 PONOROGO ISTRI
3 LUDFI DAI QHOIRUNNISYA L 11 - 08 - 2009 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ALEX YUSWINARDI SD KARYAWAN SWASTA
2 MARIATI SLTP KARYAWAN SWASTA
3 LUDFI DAI QHOIRUNNISYA BLM TMT SD BLM TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 RUSMINI SUKADANA HILIR MISDIYANTO SUKADANA HILIR
2 KARIJEM KREBET SEMUN KREBET
3 MARIATI KREBET ALEX YUSWINARDI KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN ALEX YUSWINARDI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ANDI NUR ARIFIN L 16 – 11 - 1993 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ALIF MAULIDA MELASANTY P 20 – 06 - 2000 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ANDI NUR ARIFIN SLTP KARYAWAN SWASTA
2 ALIF MAULIDA MELASANTY SLTP KARYAWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 WATINI KREBET SUPRAPTO KREBET
2 SUMIATI SOMOROTO MESENUN SOMOROTO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN ANDI NUR ARIFIN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 BUDI SANTOSA L 10 – 04 - 1967 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 BUDI SANTOSA SLTP KARYAWAN SWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PAINI KREBET MISIRAN KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN BUDI SANTOSA
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MESENO ABDUL AZIS L 23 - 03 – 1974 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SUMIATI P 18 – 09 – 1967 PONOROGO ISTRI
3 SUGIYONO L 06 – 05 - 1993 PONOROGO ANAK
4 SUSI P 15 - 05 – 1996 PONOROGO ANAK
5 SYIFA ULQOLBI P 01 – 06 - 2012 PONOROGO ANAK
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MESENO ABDUL AZIS SD BURUH TANI/PERKEBUNAN
2 SUMIATI TIDAK TAMAT SD BURUH TANI/PERKEBUNAN
3 SUGIYONO KARYAWAN SWASTA
4 SUSI SLTP KARYAWAN SWASTA
5 SYIFA ULQOLBI BLM TDK SEKOLAH BELUM TDK BEKERJA
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SARINEM KREBET MATAL KREBET
2 GIYEM KREBET MISKUN KREBET
3 SUMIATI KREBET JEMIKUN KREBET
4 SUMIATI KREBET JEMIKUN KREBET
5 SUMIATI KREBET MESENO ABDUL AZIS KREBET
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN MESENO ABDUL AZIS
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 VERNANDA ERLITA VEBYANA P 29 – 05 - 2001 YOGYAKARTA KEPALA KELUARGA
2 SYALITA NABILA PUTRI P 29 – 07 – 2018 MADIUN ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 VERNANDA ERLITA VEBYANA D III PELAJAR / MAHASISWA
2 SYALITA NABILA PUTRI TDK BLM SEKOLAH BELUM TIDAK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SARTINI KALIMANTAN TENGAH TEGUH WIYONO KALIMANTAN TENGAH
2 VERNANDA ERLITA VEBYANA KREBET -
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN VERNANDA ERLITA VEBYANA
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUSIYANI L 25 – 09 – 1988 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 NYARMI P 19 – 08 - 1992 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUSIYANI SLTP PELAJAR / MAHASISWA
2 NYARMI SLTP BELUM TIDAK BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 JINEM KARANGLO KIDUL DUGEL KARANGLO KIDUL
2 SIJUM KREBET DJAMALI KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SUSIYANI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 BADRUL KIROM L 12 – 08 - 1980 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MAR’ATUS SHOLIKHAH P 12 – 07 - 1993 WONOGIRI ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 BADRUL KIROM SLTP KARYAWAN SWASTA
2 MAR’ATUS SHOLIKHAH SLTP MENGURUS RUMAH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SITI FATIMAH KREBET SUPATMAN KREBET
2 SITI ROFIATUN KISMANTORO JUMIKUN KISMANTORO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN BADRUL KIROM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SAERAN L 19 – 04 - 1969 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MISIRAH P 19 – 07 - 1974 PONOROGO ISTRI
3 RIKKO ERFAN SUJATMIKO L 17 – 12 - 1999 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SOERAN SD PETANI / PEKEBUN
2 MISRIKKAH SD MENGURUS RUMAH TANGGA
3 RIKKO ERFAN SUJATMIKO SLTP PELAJAR / MAHASISWA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SILAS KREBET WARSI KREBET
2 JEMATUN KREBET SURADI KREBET
3 MISIRAH KREBET SAERAN KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SAERAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SIKEM P 30 - 06 - 1930 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SIKEM TIDAK SEKOLAH PETANI / PEKEBUN
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 BOIRAH KREBET MAN KARSO KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SIKEM
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH KAYEN 009/ RW 006
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 TUMARI L 10 – 11 – 1979 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SINI RISMIATI P 17 – 10 – 1981 MAGETAN ISTRI
3 JENNY AYATUL SAFIRA 08 – 08 – 2011 MAGETAN ANAK
4 ARSY JULIA AZ ZAHROH 25 – 07 - 2017 MAGETAN ANAK
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 TUMARI SLTP BURUH HARIAN LEPAS
2 SINI RISMIATI TAMAT SD MENGRS RUMAH TANGGA
3 JENNY AYATUL SAFIRA BELUM TMT SD BLM /TDK BEKERJA
4 ARSY JULIA AZ ZAHROH BLM SEKOLAH BLM /TDK BEKERJA
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUKISAH KREBET KATIRAN KREBET
2 SAINAH MAGETAN SAKUP MAGETAN
3 SINI RISMIATI KREBET TUMARI KREBET
4 SINI RISMIATI KREBET TUMARI KREBET
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN TUMARI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JOKO DWI SUSANTO L 14 – 01 - 1988 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 EKA FITRIANA P 10 – 06 - 1990 PONOROGO ISTRI
3 CELLO ALTAFARES SUSANTO 22 - 09 - 2019 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JOKO DWI SUSANTO SLTA KARYAWAN SWASTA
2 EKA FITRIANA TAMAT SD KARYAWAN SWASTA
3 CELLO ALTAFARES SUSANTO BELUM TMT SD BLM /TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUKIYAH KREBET TUMIRIN KREBET
2 WATI BLEMBEM BANDI BLEMBEM
3 EKA FITRIANA KREBET JOKO DWI SUSANTO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN JOKO DWI SUSANTO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH KRAJAN 001/ RW 001
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EVI TRIANA L 22- 05 - 1994 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AZZAM ZAINUL ALIM P 28 – 04 - 2015 PONOROGO ANAK
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EVI TRIANA SD KARYAWAN SWASTA
2 AZZAM ZAINUL ALIM TDK/BLM SEKOLAH TDK/BLM BEKERJA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SITI ASIYAH KREBET BONARI KREBET
2 EVI TRIANA KREBET SLAMET BUDIYONO KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN EVI TRIANA
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH PLATANG 002/ RW 004
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUSENO HADI PRAWIRO L 06 - 06 - 1977 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 PAERAH P 02 - 11 - 1960 PONOROGO IBU KANDUNG
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUSENO HADI PRAWIRO SD KARYAWAN SWASTA
2 PAERAH TIDAK SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PAERAH KREBET WAGIMAN KREBET
2 PAERAH KREBET SALMUN KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SUSENO HADI PRAWIRO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH GELANGAN 002/ RW 003
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 HARIYANTO L 03 – 11- 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 YAYUK SUSANTI P 16 – 04 - 1995 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 0307/005/XII/2016 19/12/2016 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 0307/005/XII/2016 19/12/2016 ISLAM INDONESIA
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 HARIYANTO SD KARYAWAN SWASTA
2 YAYUK SUSANTI SLTP MENGURUS RUMAH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATIR KREBET JEMIRAN KREBET
2 PARM SIDOHARJO SENEN SIDOHARJO
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN HARIYANTO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUSANTO L 09 – 04 - 1987 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 PURNA FITRIANA P 09 – 08 - 1996 PONOROGO ISTRI
3 QADRIYYAH FATIN KHAIRUNNISA P 18 – 04 - 2014 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUSANTO SLTP KARYAWAN SWASTA
2 PURNA FITRIANA SLTP MENGURUS RUMAH TANGGA
3 QADRIYYAH FATIN KHAIRUNNISA BLM / TDK SKOLAH BELUM TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 JEMINI KREBET MESIRAN KREBET
2 KATEMI SIDOHARJO KIMUN SIDOHARJO
3 PURNA FITRIANA SUSANTO
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SUSANTO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 NARI WIDODO L 04 – 08 - 1993 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ENNIS FERDIANTI P 27 – 07 - 1994 PONOROGO ISTRI
3 MUHAMMAD NAUFAL DARY ABIYYU L 24 – 01 - 2019 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 NARI WIDODO SD KARYAWAN SWASTA
2 ENNIS FERDIANTI SLTP MENGURUS RUMAH TANGGA
3 MUHAMMAD NAUFAL DARY ABIYYU BLM / TDK SKOLAH BELUM TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MESINEM KREBET PAERAN KREBET
2 WAHYUTI SINGOSAREN IMAM MUHTADIN SINGOSAREN
3 ENNIS FERDIANTI KREBET NARI WIDODO KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN NARI WIDODO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 MISERI L 06 – 03 - 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 AMIN ANINGSIH P 08 - 05 - 1988 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 MISERI SLTP KARYAWAN SWASTA
2 AMIN ANINGSIH SLTP MENGURUS RUMAH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KASEMI KREBET MESENI KREBET
2 SOIRAH TURI JETIS BONADJI TURI JETIS
3
4
5
6
7
8
9
Mengetahui AN. KEPALA DESA KREBET Pemohon,

Camat Jambon Plt. SEKRETARIS DESA

MISERI
H A R T O Y O, SH , MM PENO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SAIMAN L 30 – 02 - 1973 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SAIMAN SLTP KARYAWAN SWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 BOINEM KREBET PANUT KREBET
2
3
4
5
6
7
8
9


SAIMAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 KOIRI L 19 – 11 – 1972 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MURTIYAH P 07-06-1972 PONOROGO ISTRI
3 REYHAN ARGA FAHREZA L 14-01-2003 PONOROGO ANAK
4 AZAHWA SANDRINA RALINE P 29-03-2013 PONOROGO ANAK
5 BAMBANG SUPRIYANTO L 20-05-1982 PONOROGO FAMILY LAIN
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 KOIRI SLTP PETANI/PEKEBUN
2 MURTIYAH SLTP IBU RUMAH TANGGA
3 REYHAN ARGA FAHREZA SLTP PELAJAR/MAHASISWA
4 AZAHWA SANDRINA RALINE BELUM/BLM SEKOLAH BELUM BEKERJA
5 BAMBANG SUPRIYANTO SLTP KARYAWAN SWASTA
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 PARMI KREBET SOBIKUN KREBET
2 JAKIRAH KREBET KARNA KREBET
3 MURTIYAH KREBET KOIRI KREBET
4 MURTIYAH KREBET KOIRI KREBET
5 USRIYATI KREBET SUYATNO KREBET
6
7
8
9


KOIRI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH KRAJAN 003/ RW 001
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUPRIANTO L 21 -01 - 1991 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 IKA DEWI KRISTANTI P 04 – 12 - 1991 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUPRIANTO SLTA KARYWAN SWASTA
2 IKA DEWI KRISTANTI SLTA MENGURUS RMH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
NO NAMA LENGKAP AYAH TEMPAT TINGGAL IBU NAMA LENGKAP IBU TEMPAT TINGGAL AYAH
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 DJIMAN KREBET SARTI KREBET
2 SUYANTO SIDOHARJO SUMIYEM SIDOHARJO
3
4
5
6
7
8
9


SUPRIANTO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SIMAR L 12 – 09 - 1964 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 MAREM P 06 - 03 - 1972 PONOROGO ISTRI
3 ANDIK SUGIANTO L 22 - 05 - 1989 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SIMAR SD PETANI / PEKEBUN
2 MAREM SD PETANI / PEKEBUN
3 ANDIK SUGIANTO SLTP KARYWAN SWASTA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SIMUN KREBET MONDRENG KREBET
2 GINEN KREBET DINAH KREBET
3 SIMAR KREBET MAREM KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SIMAR
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
DUKUH PLATANG 005/ RW 004
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 YITNO L 22 – 04 - 1984 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 RISMIYATI P 15 – 07 - 1989 BANTUL ISTRI
3 FITKA ANATASYA OVALIANA P 01 - 08 – 2007 BANTUL ANAK
4 FILMA NOVITASARI P 12 – 11 – 2009 BANTUL ANAK
5 PANJI BHEKTI DARMAWAN L 14 – 06 - 2013 BANTUL ANAK
6 CLARISSA SINTA WATI P 25 – 02 - 2019 PONOROGO ANAK
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 YITNO SLTA KARYWAN SWASTA
2 RISMIYATI SLTP KARYWAN SWASTA
3 FITKA ANATASYA OVALIANA BLM TMT SD BELUM BEKERJA
4 FILMA NOVITASARI BLM TMT SD BELUM BEKERJA
5 PANJI BHEKTI DARMAWAN BLM TMT SD BELUM BEKERJA
6 CLARISSA SINTA WATI BLM SEKOLAH BELUM BEKERJA
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TOERAN KREBET KAWIT KREBET
2 ADI WALUYO BANTUL DI YOGYAKARTA YATINEM BANTUL DI YOGYAKARTA
3 PURWANTORO GUNUNG KIDUL RISMIYATI KREBET
6 YITNO KREBET RISMIYATI KREBET
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN YITNO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 BAFIT NARWITO L 12 – 07 - 1992 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 NURUL LATHIFAH P 23 – 06 - 1994 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 BAFIT NARWITO SLTA KARYWAN SWASTA
2 NURUL LATHIFAH SLTA KARYWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 MISDI TANJUNGGUNUNG JEMATIN TANJUNGGUNUNG
2 DARMAN KREBET MARSINI KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN BAFIT NARWITO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH KAYEN 009/ RW 006 FORMULIR ISIAN BIODATA
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SLAMET PRIYADI L 12 – 12 - 1990 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SUPATMI P 15 – 07 - 1992 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SLAMET PRIYADI SLTP TAMAT KARYWAN SWASTA
2 SUPATMI SLTP TAMAT KARYWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUNARJI SRITI YATEMI SRITI
2 PAIMIN KREBET PONI KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SLAMET PRIYADI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH GUPAK WARAK 004/ RW 005 FORMULIR ISIAN BIODATA
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SETU L 10 – 06 - 1974 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 ENDAH SETYOWATI P 28 – 04 - 1983 PONOROGO ISTRI
3 HENDRIK NUR EKO PRASETYO L 04 – 10 - 2002 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SETU SD TAMAT KARYWAN SWASTA
2 ENDAH SETYOWATI SLTP TAMAT KARYWAN SWASTA
3 HENDRIK NUR EKO PRASETYO SD TAMAT PELAJAR MAHASISWA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 KATIMUN KREBET PARMI KREBET
2 SIBO NGRANDU TRINEM NGRANDU
3 SETU KREBET ENDAH SETYOWATI KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SETU
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH GELANGAN 002/ RW 003 FORMULIR ISIAN BIODATA
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 SUSANTO L 22 – 01 - 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 SULIS SETIAWATI P 25 – 08 - 1991 PONOROGO ISTRI
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 SUSANTO SLTP TAMAT KARYWAN SWASTA
2 SULIS SETIAWATI S1/SETRATA 1 TAMAT KARYWAN SWASTA
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 YAHODO KREBET SOINEM KREBET
2 YAKON KREBET SIKAM KREBET
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN SUSANTO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH KRAJAN 001/ RW 001 FORMULIR ISIAN BIODATA
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 ENDRO SUPRASTYO L 23 – 04 - 1986 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 FIDYA IKA MIHARJA, A. Md. Keb. P 28 – 05 - 1987 PONOROGO ISTRI
3 DANENDRA APTA WISAMA L 18 – 01 - 2014 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 ENDRO SUPRASTYO SLTA TAMAT KEPOLISIAN RI (POLRI)
2 FIDYA IKA MIHARJA, A. Md. Keb. AKADEMI I/DIPLOMA III/S. MUDA TAMAT WIRASWASTA
3 DANENDRA APTA WISAMA TDK BLM SEKOLAH - BELUM TDK BEKERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 TUNI JAMBON SOKINEM JAMBON
2 WARDJO, S Pd KREBET PADMI HARTUTI, S Pd KREBET
3 ENDRO SUPRASTYO KREBET FIDYA IKA MIHARJA, A. Md. Keb. KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN ENDRO SUPRASTYO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH PLATANG 004/ RW 004 FORMULIR ISIAN BIODATA
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 EKA ELI YULIATI L 16– 06 - 1992 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 EKA ELI YULIATI SLTP TAMAT MENGURUS RUMAH TANGGA
2
3
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SUPRIYANTO SUGIHAN PULUNG SIYAM SUGIHAN PULUNG
2
3
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN EKA ELI YULIATI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
ALAMAT : DUKUH KAYEN 005/ RW 006 FORMULIR ISIAN BIODATA
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 AGUNG SETIAWAN L 14 – 12 – 1995 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 DWI ANGGRAINI P 24 – 04 – 1999 PONOROGO ISTRI
3 AZKA ALFARIZQY L 29 – 03 – 2019 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 AGUNG SETIAWAN SD TAMAT BURUH HARIAN LEPAS
2 DWI ANGGRAINI SLTP TAMAT MENGURUS RUMAH TANGGA
3 AZKA ALFARIZQY BLM TDK SEKOLAH - BLM TDK BEJERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
NO NAMA LENGKAP AYAH TEMPAT TINGGAL AYAH NAMA LENGKAP IBU TEMPAT TINGGAL IBU
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 SOGIR KREBET SUGIYAH KREBET
2 MUJI SIDOHARJO PARIYEM SIDOHARJO
3 DWI ANGGRAINI KREBET AGUNG SETIAWAN KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN AGUNG SETIAWAN
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 WARSENO L 22 – 06 – 1979 PONOROGO KEPALA KELUARGA
2 TUKINI P 25 – 05 – 1980 PONOROGO ISTRI
3 YOGA DEWA PRADANA L 26 – 07 – 2007 PONOROGO ANAK
4
5
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
1 KAWIN 240 / 27 / XI / 2006 ISLAM INDONESIA
2 KAWIN 240 / 27 / XI / 2006 ISLAM INDONESIA
3 BELUM KAWIN - ISLAM INDONESIA
4
5
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 WARSENO SLTP TAMAT KARYAWAN SWASTA
2 TUKINI SLTP TAMAT KARYAWAN SWASTA
3 YOGA DEWA PRADANA - BLM TMT SD BLM TDK BEJERJA
4
5
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 LANGKIR MANGKUJAYAN SUPANI MANGKUJAYAN
2 SAITIN KREBET MISINEM KREBET
3 WARSENO KREBET TUKINI KREBET
4
5
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN WARSENO
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003
KECAMATAN : JAMBON
KODE POS : 63456
JENIS KELAHIRAN
L/P
1 2 3 4 5 6 7
1 JASMANI L 21 – 11 - 1980 PEMALANG KEPALA KELUARGA
2 PATONAH P 29 – 07 - 1985 PONOROGO ISTRI
3 MUHAMAD BANGUN SATRIO L 27 – 12 – 2010 PEMALANG ANAK
4 MUHAMAD IBNU MUSTOFA L 20 – 09 – 2013 PEMALANG ANAK
5 JANNAH P 06 – 03 - 2017 PONOROGO ANAK
6
7
8
9
GOL
NO DARAH
8 9 10 11 12 13 14 15
6
7
8
9
16 17 18 19 20 21 22
1 JASMANI SD KARYAWAN SWASTA
2 PATONAH SD PETANI / PEKEBUN
3 MUHAMAD BANGUN SATRIO - BLM TDK BEJERJA
4 MUHAMAD IBNU MUSTOFA BLM TDK BEJERJA
5 JANNAH BLM TDK BEJERJA
6
7
8
9
.
KELAINAN AKSEPTOR
KHUSUS KB
23 24 25 26 27 28
1 CASMADI PEMALANG RUSTINAH PEMALANG
2 TUMIRAN KREBET BUNDER KREBET
3 JASMANI KREBET PATONAH KREBET
6
7
8
9

Camat Jambon

JEMIRAN JASMANI
Pembina
Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. ………… NIP. 19630301 198508 1 003

BIODATA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BIODATA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

0.PEMERINTAH KABUPATEN ( PEMKAB ) PONOROGO NO.

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

JEM IRAN AHMAD FAIZIN

Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Kepala Desa Krebet

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

H A R T O Y O, SH , MM JEMIRAN SYAMSUL HADI

Mengetahui Pj. .Kepala Desa Krebet KrebetTgl. ……………………..2015

Pemasukan Data Paraf Petugas

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

H A R T O Y O, SH , MM JEMIRAN NUR HANDOKO

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

Mengetahui Pj. Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

JEMIRAN KHOIRUL ANWAR

Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

JEMIRAN KHOIRUL ANWAR

Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

JEMIRAN IKA NANI SRIWIJAYANTI

Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

JEMIRAN KATENI WIBOWO

Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

JEMIRAN ARI WIBOWO

Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

JEMIRAN EDI SISWANTO

Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

Tgl. ……… / Bln. ……… /Thn. …………

Mengetahui Kepala Desa Krebet Pemohon,

Pemasukan Data Paraf Petugas

JEMIRAN JOKO PRASETYO