ANAK LAMPIRAN I - C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap ENDRASTUTI SULISTYO UTAMI

2
NIP 198701022010012017

3 Pangkat dan golongan ruang PENATA MUDA (III/a)

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir KEDIRI/02 JANUARI 1987

5 Jenis kelamin PEREMPUAN

6 Agama ISLAM

7 Status perkawinan KAWIN

8 a. Jalan DR. SAHARDJO

b. Kelurahan / Desa CAMPUREJO

Alamat
Rumah c. Kecamatan MOJOROTO

d. Kabupaten / Kota KEDIRI

e. Propinsi JAWA TIMUR

9 Keterangan a. Tinggi (cm) 154
Badan
b. Berat badan ( kg. ) 61

c. Rambut HITAM

d. Bentuk muka OVAL

e. Warna kulit SAWO MATANG

f. Ciri – ciri khas -

g. Cacat tubuh -
10 Kegemaran ( Hobby ) MAKAN

*). Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/
NAMA KEPALA
TANDA
NAMA SEKOLAH / DI-
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/ TEMPAT
PENDIDIKAN REKTUR/DEKAN
IJAZAH
/PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
SD NEGERI
KOTA MURANTI
1. SD SINGONEGARAN 1999
KEDIRI RAHAYU
01
DJOKO
KOTA
2. SLTP SLTP NEGERI 3 2002 SAMPOERNO,
KEDIRI
A.Md.Pd
KOTA Drs. H.
3. SLTA SMA NEGERI I IPA
KEDIRI SUJARWOTO, Msi
2005
4. DI

5. D II
PRODI
D III / POLTEKKES KOTA ISNAENI DTN,
6. KEBIDANAN 2008
AKADEMI DEPKES MALANG KEDIRI SKM, M.Kes
KEDIRI
7. D IV

8. S1

9. S2

10. S 3
11. Spesialis I
12. Spesialis I
13. Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA
IJAZAH/TANDA
/ TGL / BLN/THN
LULUS/SURAT
NO Nama Kursus / Latihan / SAMPAI TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
DENGAN TGL /
TAHUN
BLN / THN
1 2 3 4 5 6
1

3
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

PERATU
SURAT KEPUTUSAN
GOL BERLAKU RAN
N RUANG TERHITUNG YANG
PANGKAT GAJI POKOK
O PENGGA MULAI DIJADIK
-JIAN TANGGAL PEJABAT NOMOR TANGGAL AN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PENGATUR II – c 01-01-2012 Rp. 1.751.000,00 H. SAMSUL 30-12- WALIKO
821.1/35
ASHAR 2011 TA
71/419.6
KEDIRI
2/2011
2011
2 PENGATUR II – d 01-10-2013 Rp. 2.097.700,00 H. SAMSUL 30-09- WALIKO
823.2/21
TK. I ASHAR 2013 TA
83/419.6
KEDIRI
2/2013
2013
3 PENATA III - a 01-10-2016 Rp. 2.613.000,00 ABDULLAH 30-09- WALIKO
823/284
MUDA ABUBAKAR 2016 TA
5/419.62
KEDIRI
/2016
2016

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL. SURAT KEPUTUSAN

MULAI DAN RUANG GAJI
NO JABATAN / PEKERJAAN
SAMPAI PENG - POKOK
GAJIAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8
1

3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan Ke Luar Negeri

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
AKHMAD
11 APRIL 25 APRIL
1 TRIYATNO NGANJUK PNS -
1982 2009
BUDISUSILO
 2. Anak

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1. MUFARRID AHYA KEDIRI 12 AGUSTUS - - -
PUTRA 2010

2. ZAHIRA ENSTYA KEDIRI 28 APRIL - - -

PUTRI 2012

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1. ACHMAD EFFENDI 07 JANUARI 1959 PENSIUNAN PNS -

2. PUJI MASYULIANI 30 JULI 1961 PNS -

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1. H.SOEBANDI 05 MEI 1940 PENSIUNAN PNS -

2. SITI AMINAH 04 JULI 1946 PENSIUNAN PNS -

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL LAHIR /

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6
25 DESEMBER
1 DESY ENDRIANI EFFENDI P GURU -
1990
KARYAWAN
2 ABDULLAH AFFANDI L 19 APRIL 1998 -
SWASTA
3

4
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI s/d TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI s/d TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI s/d TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

KEDIRI, 29 APRIL 2019

Yang membuat,

ENDRASTUTI SULISTYO UTAMI

Penata Muda
NIP. 198701022010012017

*) Coret yang tidak perlu