KEPUTUSAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR : 11
TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
RINI IWAN LESTARI
1. Nama Lengkap
198712132017052001
2. N.I.P
IIIa
3. Pangkat dan Golongan Ruang
Tempat Lahir / GUNUNG MAS
4. a. Tempat Lahir
Tgl. Lahir
b. Kabupaten / Kota LAMPUNG TIMUR
Lahir
13 DESEMBER 1987
c. Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin PEREMPUAN

ISLAM
6. Agama

7. Status Perkawinan MENIKAH

Alamat
8. a. Jalan
Rumah
DESA MUARA MAS
b. Kelurahan / Desa
MESUJI TIMUR
c. Kecamatan
MESUJI
d. Kabupaten / Kota
LAMPUNG
e. Propinsi
Keterangan 155 Cm
9. a. Tinggi (cm)
Badan
51 Kg
b. Berat badan (Kg)
HITAM
c. Rambut
BULAT
d. Bentuk muka
SAWO MATENG
e. Warna kulit
 f. Ciri khas

g. Cacat tubuh
MUSIK
10. Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA

NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/TAHUN JAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN SEKOLAH /
DIREKTUR / DEKAN /
ROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SDN WONOSARI 3 JUNI 1999 WONOSARI SUPONO
1. S.D
SLTP N 2 MESUJI 27 JUNI 2002 MESUJI SULISTIONO
2. S.L.T.P
SMK TRISAKTI AKUNTANSI 30 JUNI 2005 BANDAR DRS. ROMLY EFENDY
3. S.L.T.A LAMPUNG
UNIVERSITAS KEBIDANAN 05 NOVEMBER 2009 BANDAR H. MUSTOFA
6. D-III/ MALAHAYATI LAMPUNG USMAN,M.A.,Ph.D
AKADEMI

2. KURSUS / LATIHAN DIDALAM DAN DILUAR NEGERI

LAMANYA
IJAZAH/TANDA
TGL/BL/TH
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN LULUS/SURAT TEMPA KETERANGA
S/D
KET (TH) T N
TGL/BL/TH
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

GOL RUANG
BERLAK GAJI YANG
NO. PANGKAT PENGGAJIAN
U TMT POKO PEJABAT NOMOR TGL DIJADIKAN
K DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. PENGALAMAN JABATAN / PEKeRJAAN

MULAI GOL SURAT KEPUTUSAN

JABATAN/ GAJI
NO. DAN RUANG
PEKERJAA POKO PEJABAT NOMOR TANGGA
SAMPAI GAJI
N K L
1 2 3 4 5 6 7 8
 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/SATYALENCANA NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
NO. TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN YANG
NO. NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SuAMi

TEMPAT TANGGAL TANGGA

NO. NAMA PEKERJAAN KE
LAHIR LAHIR L T
MENIKA
H
1 2 3 4 5 6 7
1 MUHAMMAD SHOLIHIN.,ST BAGANSIAPIAPI 27 OKTOBER 1987 25 MEI 2013 WIRASWASTA
 2. ANAK

JENIS TEMPA TANGGAL SEKOLAH/

NO. NAMA KET
KELAMI T LAHIR PEKERJAA
N LAHIR N
1 2 3 4 5 6 7
1 BALQIS NAJWA AZKA PEREMPUAN BANDAR 09 AGUSTUS 2014 SD
AURORA MS LAMPUNG

2 QUEENBY ANGELA PEREMPUAN BANDAR 11 NOVEMBER 2018

AURORA MS LAMPUNG

3. BAPAK DAN IBU KANDUNg

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1 SATAL RUSMANTO 14 DESEMBER 1958 / 62 TH TANI

2 SUMIYATI 30 SEPTEMBER 1965 / 55 TH IBU RUMAH TANGGA

4. BAPAK DAN IBU MeRTUA

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1 DJUMADI 06 JUNI 1949 / 72 TH - PNS / PENSIUN

2 E.J. LESTARI NINGSIH 14 JULI 1960 / 60 TH IBU RUMAH TANGGA

5. SAUDara KANDUNG

TGL.
NO. NAMA JENIS PEKERJAA KETERANGAN
LAHIR/UMUR
KELAMIN N
1 2 3 4 5 6
1 DODIK HARYANTO LAKI-LAKI 28 MARET 1982 WIRASWASTA
2 KARTINI PEREMPUAN 16 OKTOBER 1985 HONORER
3 YUWANITA DEWI PEREMPUAN 21 JULI 1990 GURU
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. SEMASA MENGIkuti PENDIDIKan PADA SLTA Ke BAWAH

NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI DALAM TH S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. SEMASA MENGIkuti PENDIDIKAN PADA PERGURUAn TinGGI

NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI DALAM TH S/D ORGANISASI
ORGANISASI TH
1 2 3 4 5 6

3. SeSUDAH SELESAI PENDidikan DAN AtAU SELAMA MENJADI PeGAWAI

NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI DALAM TH S/D ORGANISASI
ORGANISASI TH
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGA
L
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN KELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.

MESUJI, 20 juni 2022

Yang membuat,

Rini Iwan Lestari

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau
dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.