ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002

Photo 4 x 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. NAMA LENGKAP :

2. NIP :

3. PANGKAT DAN GOLONGAN / RUANG :

4. TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR / UMUR :

5. JENIS KELAMIN :

6. AGAMA :

7. STATUS PERKAWINAN :
8. ALAMAT a. JALAN :
RUMAH
b. KELURAHAN / DESA :

c. KECAMATAN :

d. KABUPATEN / KODYA :

e. PROVINSI :
9. KETERANGAN a. TINGGI (cm) :
BADAN
b. BERAT BADAN (kg) :

c. RAMBUT :

d. BENTUK MUKA :

e. WARNA KULIT :

f. CIRI-CIRI KHAS :

g. CACAT TUBUH :

h. GOLONGAN DARAH :

10. KEGEMARAN :-

II. PENDIDIKAN

Halaman : 1 dari 5
 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB/TANDA NAMA KEPALA

NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
PENDIDIKAN
TAHUN DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA
IJAZAH TANDA
TGL/BLN/THN
NO NAMA KURSUS / LATIHAN LULUS SURAT KET. TEMPAT KETERANGAN
s.d.
TAHUN
TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6
1. -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL. BERLAKU PERATURAN

SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG YANG DI-
NO PANGKAT GAJI POKOK
PENG- MULAI JADIKAN
PEJABAT NOMOR TGL.
GAJIAN TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

3.

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

GOL.
SURAT KEPUTUSAN
MULAI DAN RUANG
NO JABATAN/PEKERJAAN GAJI POKOK
SAMPAI PENG-
PEJABAT NOMOR TGL.
GAJIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Halaman : 2 dari 5
 TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG
NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN
PEROLEHAN MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
-

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

1.

*) Coret yang tidak perlu

2. Anak

TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /

NO NAMA JENIS KELAMIN KETERANGAN
LAHIR LAHIR PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

3. Bapak / Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR

1 2 3 4 5

4. Bapak / Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

Halaman : 3 dari 5
 TANGGAL LAHIR /
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

DARI
KEDUDUKAN TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
DALAM ORGANISASI s.d. ORGANISASI
TAHUN
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

DARI
KEDUDUKAN TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
DALAM ORGANISASI s.d. ORGANISASI
TAHUN
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

DARI
KEDUDUKAN TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
DALAM ORGANISASI s.d. ORGANISASI
TAHUN
1 2 3 4 5 6

------

------

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KEPOLISIAN ------ -----

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT DOKTER ------ ------

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU ------ ------ ------

Halaman : 4 dari 5
 Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

PALANGKA RAYA, .......................................

Yang membuat,

( )

PERHATIAN :

1. Harus diketik pada kolom isian sesuai dengan file petunjuk isian DRH
2. Jika ada pengetikan yang salah dapat diganti dan isilah sesuai petunjuk isian DRH
3. Kolom yang kosong di isi dengan ( ----- ) dengan tidak menggunakan tanda kurung

Halaman : 5 dari 5