SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1979
TANGGAL : 9 MARET 1979

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERSEORANGAN

1 Nama lengkap

2 NIP

3 Identitas ain

4 Pangkat dn Golongan Ruang

5 Tanggal Lahir / Umur

6 Tempat Lahir

7 Jenis Kelamin

8 Agama

9 Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha

Esa
10 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

11 Alamat a. Jalan

Rumah b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi.
12 Keterangan a. Tinggi

Badan b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-Ciri Khas

g. Cacat Tubuh
13 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar Negeri

NAMA
STTB/
KEPALA
TANDA
NAMA SEKOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/ TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/
IJAZAH
DEKAN
TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 S.D.
2 SLTP
3 SLTA
4 Akademi
a. Tingkat I
b. Tingkat II
c. Tingkat III
d.
5 Perguruan Tinggi
a. Tingkat I
b. Tingkat II
c. Tingkat III
d. Tingkat IV
e. Tingkat V
f. Sarjana
g. Dokter
6 Pasca Sarjana
7 Doktor

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar Negeri

IJAZAH/
LAMANYA TANDA
NAMA KURSUS/
NO (TGL/BLN S/D LULUS/ TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
TGL/BLN/THN) SURAT KET.
TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN
 PERATU
SURAT KEPUTUSAN RANYA
GOL. BERLAKU GAJI NG
NO PANGAKAT
RUANG TMT POKOK DIJADIK
AN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

NO PENGALAMAN MULAI DAN GOL./ GAJI
PEKERJAAN SAMPAI RUANG POKOK SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

 NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI
NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
NO NEGARA TUJUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

2. Simposium/Seminar/Panitia

NO NAMA KEDUDUKAN/ BULAN/ INSTANSI TEMPAT

PERANAN TAHUN PENYELENG-
PENYELENG- GARA
GARAAN
1 2 3 4 5 6

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

 LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET.
KELAMIN LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL.LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TGL.LAHIR/
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6
6. Saudara Kandung Istri / Suami

JENIS TGL.LAHIR/
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
DARI TAHUN
NO NAMA DALAM TEMPAT PIMPINAN
S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN NAMA
DARI TAHUN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

KEDUDUKAN NAMA
DARI TAHUN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
4. Keanggotaan dalam Parpol/ Golkar

KEDUDUKAN
NAMA PARPOL/ DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
NO DALAM PARPOL TEMPAT
GOLKAR S/D TAHUN PARPOL GOLKAR
GOLKAR
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN

NAMA SURAT KETERANGAN

NO KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT
G.30.S. / PKI
2 KETERANGAN
BERKELAKUAN
BAIK
3 KETERANGAN
BERBADAN SEHAT
4 KETERANGAN LAIN
YANG DIANGGAP
PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
 ....................................................................................
Yang membuat,

....................................................................................
NIP.

*) Coret yang tidak perlu

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut terbaca, kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.