LAMPIRAN I-B : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

S.E.KA. : B A K N
NOMOR : 01/SE/1979
TANGGAL : 9/MARET/1979

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap Riklah

2. NIP 198106072006042010
3. Pangkat dan golongan ruang Pengatur Muda TK I / IIb
4. Tanggal Lahir / Umur 7 Juni 1981 / 38
5. Tempat Lahir Sijunjung
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Agama Islam
8. Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa Allah
9. Status Perkawinan Kawin
a. Jalan Jln jati makmur
b. Kelurahan/Desa Sopan Jaya
10. Alamat Rumah c. Kecamatan Padang Laweh
d. Kabupaten / Kotamadya Dharmasraya
e. Propinsi Sumatera Barat
a. Tinggi (cm) 158 Cm
b. Berat badan (kg) 55 Kg
c. Rambut Hitam Lurus
11. Keterangan Badan d. Bentuk muka Oval
e. Warna kulit Kuning Langsat
f. Ciri-Ciri khas -
g. Cacat tubuh Tidak Ada
12. Kegemaran (Hobby) Jalan-jalan
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
STTB/TAND NAMA KEPALA
N NAMA A SEKOLAH DI-
O TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZA TEMPAT REKTUR/DEKAN
. PENDIDIKAN H /PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
SD Inpres I
1. SD Padang - 1993 Padang tengah Katut Sularno
Tengah
SMP 4 Tanjung
2. SLTP - 1996 Adawiyah
Wonotiung Harapan
Yarsi
3. SPK - 1999 Bukit Tinggi HERMAN ADEK
Bukittinggi
Kebidanan
4. DIII Polrtekkes Kebidanan 2008 Bukit Tinggi Darmayanti
Kemenkes RI
Kebidanan
D IV STIKes FORT Kebidanan 2017 Bukit Tinggi Zuraida
DE KOCK

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
LULUS/SURAT
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN BLN/THN/S/D
KETERANGAN TEMPAT KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL. PERATURAN
RUANG BERLAKU GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG DIJA-
NO PANGKAT PENG- TERHITUNG DIKAN
POKOK
GAJIAN MULAI TGL. PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pengatur IIa- 1-4-2006 Bupati
muda Dharmasraya
2. Pengatur IIb 1-4-2015 Bupati
muda Tk I Dharmasraya

2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN
JABATAN/ GOL. RUANG GAJI
NO. DAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI
1. - - - - - - -

2
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN.
NO. NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
- - - -

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI.

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
- - - -

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1. zulkarnain Sipangkur 28-8-1975 14-7-2001 Wiraswasta

2. Anak
NO. NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
11 2 3 4 5 6 7
1 Cak Rizcar Laki-Laki Koto baru 14-04-2003 Pelajar -
2. Alano Liam Laki-Laki Dharmas 11 Juni 2015 - -
Raya

3. Bapak Dan Ibu Kandung

NO. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. Alm.A.malik 14-7-1943 Purn.ABRI -
2. Almh. Nursiah 12-12-1945 IRT -

4. Bapak Dan Ibu Mertua

NO. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 M.Yunus 19-03-1952 Tani -
2 Maranis 16-06-1954 IRT -

3
5. Saudara Kandung
JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 6 7
1. Syafruddin Laki-Laki 12-12-1966 Wiraswasta Kakak

2 Hartati Perempuan 17-11-1968 PNS Kakak

3 Nofriati Perempuan 07-09-1971 Wiraswasta Kakak
4 Subhan Laki-Laki 02-05-1974 Wiraswasta Kakak
5 Radius Laki-Laki 27-07-1977 Wiraswasta Kakak
6 Nurhasanah Perempuan 25-02-1980 PNS Kakak

6. Saudara Kandung Istri/suami

JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 6 7
1. Rosnilen Perempuan 14-02-1984 Wiraswasta Adik
2.
M.Rais 12-05-1991 Wiraswasta Adik
Laki-Laki

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NAMA KEDUDUKAN DALAM DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM DARI TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2. - - - - -

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM DARI TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. IBI Anggota 2008 S/D Puskesmas Lina Warti. S.ST
Sekarang Padang
Laweh
2. - - - - -

4
VIII. KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

- - - -
-

- - - -
-
2. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakannya
yang diambil oleh Pemerintah.

Padang Laweh, Januari 2018

Saya yang menyatakan

Riklah

5
 LAMPIRAN I-B : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
S.E.KA. : B A K N
NOMOR : 01/SE/1979
TANGGAL : 9/MARET/1979

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap SYAFRIAL, AMK

2. NIP 19730404 199303 1 005
3. Pangkat dan golongan ruang Penata Muda Tk. I / III b
4. Tanggal Lahir / Umur 04 April 1973 / 40 tahun 11 bulan
5. Tempat Lahir Santur, Sawahlunto
6. Jenis Kelamin Pria
7. Agama Islam
8. Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
9. Status Perkawinan Kawin
a. Jalan Jln. Raya Bukit Subur
b. Kelurahan/Desa Jorong Bukit Subur Nagari Ranah Palabi
10. Alamat Rumah c. Kecamatan Timpeh
d. Kabupaten / Kotamadya Dharmasraya
e. Propinsi Sumatera Barat
a. Tinggi (cm) 165 cm
b. Berat badan (kg) 74 KG
h. Rambut Ikal
Keterangan
a. Badan i. Bentuk muka Oval
j. Warna kulit Sawo Matang
k. Ciri-Ciri khas -
l. Cacat tubuh -
11. Kegemaran (Hobby) Olah raga

6
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NAMA KEPALA
NAMA STTB/TANDA
SEKOLAH DI-
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
REKTUR/DEKAN
PENDIDIKAN TAHUN
/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SDN. Sei Durian
4. SD - 1986 Sawahlunto Karlisna
I
SLTPN Sei
5. SLTP - 1989 Sawahlunto Dra.Rasuna
Durian
SPK Dep-Kes RI Perawat
6. SLTA 1992 Solok Syahril Boer, SKM
Solok Kesehatan
Politeknik
D III H. Muharnas,
4. D III Kesehatan Dep- 2003 Solok
Perawat SKM, MQIH
Kes RI Padang
Ford De Kock
5. S I Kes Masy Promkes 2010 Bukittinggi
Bukittinggi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL/ IJAZAH/TANDA
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN BLN/THN/S/D LULUS/SURAT
TEMPAT KETERANGAN
TGL/BLN/THN KETERANGAN TAHUN
1 2 3 4 5 6
Diklat
Prop
20-12-1993 s/d
1. Diklat Pra Jabatan Gol II 102/II/VIII/LPJ-1994 Sumbar
03-01-1994
Padang
Besi
Tekhnis Fungsional 16-02-1997 s/d Bapelkes
2. 205627/H/Q,13/00530/I/97
Perawat Puskesmas 08-03-1997 Padang

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL. PERATURAN
RUANG BERLAKU GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG DIJA-
NO PANGKAT PENG- TERHITUNG DIKAN
POKOK
GAJIAN MULAI TGL. PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pengatur II.a 01-03-1994 117.300 Kanwil Dep- KP.00.03.5 27-12-1994 Kanwil Dep-
Muda Kes RI Prov 15.1994 Kes RI Prov
SUMBAR SUMBAR
2. Pengatur II.b 01-04-2000 225.700 Bupati VI.14- 27-12-2000 Kep Bupati
Muda Tk. I Swl/Sjj 03.03/018/ Swl/Sjj
7
 KEP/IV/20
00/T
3. Pengatur II.c 01-04-2004 890.000 Bupati 823.2/65/B 12-05-2004 Kep Bupati
SWL/SJJ KD/2004 SWL/SJJ
4. Pengatur II.d 01-10-2006 1.091.800 Bupati 823.2/04/B 07-11-2006 Kep Bupati
Tk. I Dharmasraya KD-2006 Dharmasraya
5. Penata III.a 01-04-2009 1.618.000 Bupati 823/11/BK 31-08-2009 Kep Bupati
Muda Dharmasraya D-2009 Dharmasraya
6. Penata III b 01-04-2012 2.643.400 Bupati 823/05/ 30-03-2012 Keputusan
Muda Tk .I Dharmasraya BKD-2012 Bupati
Dharmasraya

2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan

GOL. SURAT KEPUTUSAN
MULAI
JABATAN/ RUANG GAJI PEJABAT NOMOR TANGGAL
NO. DAN
PEKERJAAN PENGGAJ POKOK
SAMPAI
IAN
1. CPNS 01-03- II.a 68.800 Kanwi Dep- KP.0002.512.1993 28-07-1993
1993 Kes RI
Sumbar
2. Pengatur 01-03- II.a 117.300 Kanwil Dep- KP.00.03.515.1994 27-12-1994
Muda 1994 Kes RI
Sumbar
3. Pengatur 01-04- II.b 225.700 Bupati VI.14- 27-12-2000
Muda Tk. I 2000 Swl/Sjj 03.03/018/KEP/IV/
2000/T
4. Pengatur 01-04- II.c 890.000 Bupati 823.2/65/BKD/2004 12-05-2004
2004 Swl/SJJ
5. Pengatur Tk. 01-10- II.d 1.091.800 Bupati 823.2/04/BKD-2006 07-11-2006
I 2006 Dharmasraya
6. Penata Muda 01-04- III.a 1.618.000 Bupati 823/11/BKD-2009 31-08-2009
2009 Dharmasraya
7. Penata Muda 01-04- III.b 2.643.400 Bupati 823/05/BKD-2012 30-03-2012
Tk. I 2012 Dharmasraya

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN.

NO. NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
- - - -

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI.

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
- - - - -

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7

8
 1. Nelda Batu Sangkar 23-08-1978 04-07-1998 PNSD
Mitra,Amd.Keb

2. Anak
NO. NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
1. Mhd Luthvan Syaftra Laki-laki Tanjung 10-08-1999 Pelajar Anak Kandung
F Gadang
2. Aisyah Aminni Perempuan Pulau 05-11-2003 Pelajar Anak Kandung
Ramadhan Punjung
3. Acmad Amin Alfaiz Laki-laki Dharmasraya 21-09-2012 - Anak Kandung

VII. Bapak Dan Ibu Kandung

NO. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. H.M. Nasir 12-01-1934 -
2. Mirusam (Almh) 25-07-1938 -

VIII. Bapak Dan Ibu Mertua

NO. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Bustamam (Alm) 13-03-1953 Pensiunan
2 Nurlian 08-07-1949 Pensiunan

IX. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 6 7
1. Aminah (Almh) Perempuan - - Kakak
2. Ambril (Alm) Laki-laki - - Kakak
3. Jumaidar Perempuan - - Kakak
4. Asril (Alm) Laki-laki - - Kakak
5. Gusrial Laki-laki 17-08-1968 Swasta Kakak
6. Hasrianti Perempuan 05-06-1976 swasta Adik

X. Saudara Kandung Istri

JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 6 7
1. Risnandar, ST Laki-laki 25-08-1978 Swasta Adik

9
 2. Devitra, Amd Laki-laki 03-06-1982 Swasta Adik

XI. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NAMA KEDUDUKAN DALAM DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM DARI TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM DARI TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. PPNI Anggota 2004-2014 Dharmasraya Darianto, SKM
2.

XII. KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

- - - -
-

c. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakannya
yang diambil oleh Pemerintah.

Mengetahui Pulau Punjung 3 Maret 2014

Kepala Dinas Kesehatan Saya yang menyatakan
Kabupaten Dharmasraya

drg. Erina, MKM Syafrial,AMK

NIP. 19620528 198802 2 001 NIP. 19730404 199303 1 005

10
11