Hal : Permohonan Izin Belajar Sleman, 2 Januari 2012

Kepada :
Yth. Bupati Sleman
Cq. Kepala B KD Kabupaten Sleman
Melalui Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan
Olahraga Kabupaten Sleman
di Sleman

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Joko Pramono, A.Ma.Pd.

NIP : 19670405 200501 1 006
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Margomulyo Seyegan
Instansi : Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Kabupaten Sleman

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta

Fakultas : Ilmu Pendidikan
Jurusan / Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Jenjang : S1 ( Strata Satu )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi syah SK. Pengangkatan CPNS;

2. Fotokopi syah SK. Kenaikan Pangkat Terakhir;
3. Fotokopi syah DP3 terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup ( SE BAKN Tahun 1979 );
5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah ( bermaterai Rp 6.000,- );
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah;
7. Surat Keterangan Tidak Mengganggu Tugas Kedinasan dari Kepala Sekolah;
8. Surat Keterangan sebagai Mahasiswa Aktif;
9. Jadwal Kuliah;
10. Jadwal mengajar di sekolah;
11. SK. Pembagian Tugas Mengajar / Bimbingan;
12. Fotokopi syah Surat Keputusan / Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi;
13. Fotokopi syah Ijazah terakhir ( Ijazah, Akta, dan Transkrip Nilai );
14. Fotokopi syah SK. Mutasi / Floting; *)
15. Fotokopi Kartu Mahasiswa. *)

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini diucapkan terima kasih.

Hormat saya

Joko Pramono, A.Ma.Pd.

NIP. 19670405 200501 1 006

KETERANGAN :
*) Berkas tersebut dilampirkan apabila diperlukan.