CONTOH

Hal :

Permohonan Izin Belajar

Sleman, 2 Januari 2012

Kepada :
Yth. Bupati Sleman
u.p. Kepala BKD Kabupaten Sleman
Melalui Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan
Olahraga Kabupaten Sleman
di Sleman

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Jenis Guru
Instansi

: Joko Pramono, A.Ma.Pd.

: 19670405 200501 1 006
: Penata Muda, III/a
: Guru SD Negeri Margomulyo Seyegan
: SD Negeri Margomulyo Seyegan
: Guru Kelas *)
: Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Kabupaten Sleman

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada :
Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan / Program Studi
Jenjang

:
:
:
:

Universitas Negeri Yogyakarta

Ilmu Pendidikan
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
S1 ( Strata Satu )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi syah SK. Pengangkatan CPNS;
2. Fotokopi syah SK. Kenaikan Pangkat Terakhir;
3. Fotokopi syah DP3 terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup ( SE BAKN Tahun 1979 );
5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah ( bermaterai Rp 6.000,- );
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah;
7. Surat Keterangan Tidak Mengganggu Tugas Kedinasan dari Kepala Sekolah;
8. Surat Keterangan sebagai Mahasiswa Aktif;
9. Jadwal Kuliah;
10. Jadwal mengajar di sekolah;
11. SK. Pembagian Tugas Mengajar / Bimbingan;
12. Fotokopi syah Surat Keputusan / Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi;
13. Fotokopi syah Ijazah terakhir ( Ijazah, Akta, dan Transkrip Nilai );
14. Fotokopi syah SK. Mutasi / Floting; **)
15. Fotokopi Kartu Mahasiswa. **)
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini diucapkan terima kasih.
Hormat saya

Joko Pramono, A.Ma.Pd.

NIP. 19670405 200501 1 006
KETERANGAN :
*) Guru Mata Pelajaran dimohon untuk mencantumkan nama Mata Pelajaran yang diampu.
**) Berkas tersebut dilampirkan apabila diperlukan.