SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Madrasah

: MI Nurjalin Pesahangan

2. Kecamatan
3. Sumber Dana

: Cimanggu
: DIPA Pendidikan Islam Nomor : DIPA-025.04.417416/2015 Tanggal 14/11/2014

3. Klasifikasi Anggaran

: 10.90.07.2129.046.521219

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MI Nurjalin Pesahangan Cimanggu menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara BOS kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak
yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

No

Akun

Penerima

Bukti

Uraian

4
Pembelian alat peraga Pembelajaran ,
pada tanggal 8 Oktober 2015

Jumlah

Tanggal

Nomor

8 Desember 2015

001/BOS/MI/2015

Rp

300,000

521219

Ah. Zahid Mahmud, Mitra Copy Center

Cilempuyang NPWP : 78.140.998.2522.000 An. Ah. Zahid Mahmud

521219

Cicih, MM Mart Pesahangan cimanggu

Pembelian peralatan penunjang mapel

penjas, pada tanggal 8 Oktober 2015

8 Desember 2015

002/BOS/MI/2015

Rp

450,000

521219

Cicih, MM Mart Pesahangan cimanggu

Pembelian perlengkapan Pramuka

Siaga,tanggal 8 Oktober 2015

8 Desember 2015

003/BOS/MI/2015

Rp

270,000

521219

Karmono,S.Pd.I

Pembayaran honor mengajar tambahan

di luar jam pelajaran, pada tanggal 8
Oktober 2015

8 Desember 2015

004/BOS/MI/2015

Rp

360,000

521219

Nur Salim,S.Ag Dkk sebanyak 4 orang

8 Desember 2015

005/BOS/MI/2015

Rp

1,500,000

521219

Pembayaran Transpot pesta Siaga tingkat

Rusyanto,S.Pd.I Dkk sebanyak 4 orang kecamatan , pada tanggal 8 Oktober
dan Akmal M.R Dkk sebanyak 20
2015
Peserta

8 Desember 2015

006/BOS/MI/2015

Rp

1,600,000

521219

Sakur Gunawan, A-Gun Foto Coppy Jl.

Telagasari-Negarajati Cimanggu

Pembayaran Cetak /penggandaan soal

soal ulangan harian, pada tanggal 8
Oktober 2015

8 Desember 2015

007/BOS/MI/2015

Rp

47,000

521219

Ah. Zahid Mahmud, Mitra Copy Center

Cilempuyang NPWP : 78.140.998.2522.000 An. Ah. Zahid Mahmud

Pembayaran Cetak /penggandaan soal

dan lembar jawab UTS 1, pada tanggal 8
Oktober 2015

8 Desember 2015

008/BOS/MI/2015

Rp

882,000

521219

Karmono,S.Pd.I dkk Sebanyak 4 orang

PembayaranHonor panitia UTS 1, pada

tanggal 8 Oktober 2015

8 Desember 2015

009/BOS/MI/2015

Rp

1,350,000

10

521219

Wasbah Samudra Fawaid, CV. SM.

Kelud Jaya Cilacap NPWP :
02.158.035.2-522-000 An. Wasbah
Samudra Fawaid

Pembayaran Cetak /penggandaan soal

dan lembar jawab UUS 1, pada tanggal 8
Oktober 2015

8 Desember 2015

010/BOS/MI/2015

Rp

1,152,000

11

521219

Cirkam dkk Sebanyak 4 orang

PembayaranHonor panitia UUS 1, pada

tanggal 8 Oktober 2015

8 Desember 2015

011/BOS/MI/2015

Rp

1,350,000

521219

Bu. Pulung, Warung Jesica Snack

Pesahangan

Pembayaran Snack dan makan siang

Konsumsi kegiatan UUTS dan UUS 1,
pada tanggal 8 Oktober 2015

8 Desember 2015

012/BOS/MI/2015

Rp

1,240,000

13

521219

Sakur Gunawan, A-Gun Foto Coppy Jl.

Telagasari-Negarajati Cimanggu

Pembelian ATK sarana pendukung

Perkantoran MI Nurjalin Pesahangan,
Pada tanggal 8 Desember 2015

8 Desember 2015

013/BOS/MI/2015

Rp

400,000

14

521219

Sakur Gunawan, A-Gun Foto Coppy Jl.

Telagasari-Negarajati Cimanggu

Pembayaran Penggandaan / foto Copy ,

pada tanggal 8 Oktober 2015

8 Desember 2015

014/BOS/MI/2015

Rp

26,000

8 Desember 2015

015/BOS/MI/2015

Rp

600,000

8 Desember 2015

016/BOS/MI/2015

Rp

1,326,000

8 Desember 2015

017/BOS/MI/2015

Rp

162,000

8 Desember 2015

018/BOS/MI/2015

Rp

600,000

12

15

16

honor pengampu kegiatan ekstrakurikuler,

pada tanggal 8 Oktober 2015

521219

Leni Ruswiyanti dkk Sebanyak 6 orang

Pembayaran Honor penulisan Raport

sebanyak 120 eksemplar, pada tanggal 8
Oktober 2015

521219

Bu. Pulung, Warung Jesica Snack

Pesahangan

Pembelian Kebutuhan Sehari-hari

Perkantoran (termasuk makan/minum
harian), pada tanggal 8 Oktober 2015

pembayaran langganan daya listrik

Madrasah tanggal 8 Desember 2015

17

521219

Cicih, MM Mart Pesahangan cimanggu

18

521219

pembayaran langganan internet

Kardi, Elsamart Indokomunika Majenang Madrasah tanggal 8 Desember 2015

19

521219

Sriyani,S.Pd.I dkk Sebanyak 5 orang

Honor bulanan PTK Honorer , pada

tanggal 8 Oktober 2015

8 Desember 2015

019/BOS/MI/2015

Rp

2,745,000

20

521219

Nur Salim,S.Ag

Pembayaran transpot mengikuti 3 x

kegiatan KKG, pada tanggal 8 Oktober
2015

8 Desember 2015

020/BOS/MI/2015

Rp

450,000

21

521219

Kamil,S.Pd.I

Pembayaran transpot mengikuti 3 x

kegiatan KKKM, pada tanggal 8 Oktober
2015

8 Desember 2015

021/BOS/MI/2015

Rp

450,000

Rp

150,000

Rp

450,000

Rp

1,600,000

22

521219

Karmono,S.Pd.I

Pembayaran transpot mengikuti kegiatan

penguatan tenaga pengelola BOS, pada
tanggal 8 Oktober 2015

Pembayaran transpot mengikuti kegiatan

penguatan tenaga pengelola data
kependidikan, pada tanggal 8 Oktober
2015

23

521219

Cirkam

24

521219

Cicih, MM Mart Pesahangan cimanggu

Pembelian perlengkapan sekolah siswa

miskin, pada tanggal 8 Oktober 2015

Karmono,S.Pd.I dan Karmil,S.Pd.I

Pembayaran transpot pengambilan dana

BOS ke bank, pada tanggal 8 Oktober
2015

Rp

300,000

Pembayaran Honor bendahara dan

penyusunan pelaporan BOS, pada
tanggal 8 Oktober 2015

Rp

200,000

Rp

1,640,000

Rp

21,600,000

25

521219

26

521219

27

521219

Agung Pribadi, Sentra Niaga Persada

pwt.

Pembelian 2 Unit Kipas angin, pada

tanggal 8 Oktober 2015

8 Desember 2015

8 Desember 2015

Jumlah .....................................................................................................................................................................

022/BOS/MI/2015

023/BOS/MI/2015

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak ( SSP/BPN) tersebut di atas disimpan untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Cilacap, 18 Desember 2015
Kepala Madrasah

Bendahara

Kamil, S.Pd.I

Karmono, S.Pd.I

NIP. - - - -

NIP.

Pajak yang dipungut

Bendahara Pengeluaran
PPN

PPh

Rp

18,000

Rp

81,000

Rp

77,500

104,700

Rp

23,000

Rp

77,500

Rp

24,800

120500

Rp

31,250

Rp

145,450

Rp

10,000

149,000

519,650

343,050

acap, 18 Desember 2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Madrasah
2. Kecamatan
3. Sumber Dana
3. Klasifikasi Anggaran

: MI Ma'arif Cilempuyang
: Cimanggu
: DIPA Pendidikan Islam Nomor : DIPA-025.04.417416/2015 Tanggal 14/11/2014
: 10.90.07.2129.046.521219

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MI Ma'arif Cilempuyang Cimanggu menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara BOS kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak
yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

No
1

Akun

Penerima

Bukti

Uraian
4

Tanggal
5

Nomor
6

1 Oktober 2015

001/BOS/MI/2015

Pembelian Buku Teks Pelajaran , pada tanggal

10 Oktober 2015

521219

Wahyu Assif Widyartono, PT.

Penerbit Erlangga Mahameru
NPWP : 01.303.669.4-073.000
An. PT. Penerbit Erlangga
Mahameru

521219

Aminah, Wargon PGT

Gondorukem NPWP -

Pembayaran Snek Rapat-Rapat Kegiatan

Pembelajaran dan Eksul, pada tanggal 10
Oktober 2015

1 Oktober 2015

002/BOS/MI/2015

521219

Aminah, Wargon PGT

Gondorukem NPWP -

Pembelian Snek dan Makan Siang Konsumsi

Kegiatan Ulangan dan Ujian, pada tanggal 10
Oktober 2015

1 Oktober 2015

003/BOS/MI/2015

1 Oktober 2015

004/BOS/MI/2015

1 Oktober 2015

005/BOS/MI/2015

1 Oktober 2015

006/BOS/MI/2015

1 Oktober 2015

007/BOS/MI/2015

521219

Wasbah Samudra Fawaid, CV.

SM. Kelud Jaya Cilacap
NPWP : 02.158.035.2-522-000
An. Wasbah Samudra Fawaid

521219

Ah. Zahid Mahmud, Mitra

Copy Center Cilempuyang
NPWP : 78.140.998.2-522.000
An. Ah. Zahid Mahmud

Pembayaran Cetak/Penggandaan Soal-Soal

UTS dan UAS, pada tanggal 10 Oktober 2015

Pembelian ATK, pada tanggal 10 Oktober 2015

5

Pembelian Kebutuhan Sehari-hari Perkantoran

(termasuk makan/minum harian), pada tanggal
Budi Ariwibowo,S.Pd.I, Cahaya 10 Oktober 2015
Hati,Adv Cilempuyang NPWP :
73.644.690.7-522.000 An. Budi
Ariwibowo,S.Pd.I

521219

521219

Pembayaran Cetak Foto Kelas I dan 6, pada

Indra Nurrohim, Memed Photo, tanggal 10 Oktober 2015
Cimanggu NPWP : -

521219

Nina Musyarofah, S.Pd.I

Pembayaran Langganan Daya Listrik

Madrasah, pada tanggal 10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

008/BOS/MI/2015

521219

Rudi W

Pembayaran Jasa Internet Madrasah, pada

tanggal 10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

009/BOS/MI/2015

10

521219

Nurmubin

Pembayaran Perbaikan Pintu, pada tanggal 10

Oktober 2015

1 Oktober 2015

010/BOS/MI/2015

11

521219

M. Bizri, Ic Computer
Cilempuyang NPWP -

Pembayaran Perbaikan Komputer, pada tanggal

10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

011/BOS/MI/2015

Nina Musyarofah, S.Pd.I

Pembayaran Transpoprt Mengikuti Kegiatan

KKG, pada tanggal 10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

012/BOS/MI/2015

521219

Budi Ariwibowo, S.Pd.I

Pembayaran Transport Rapat, Sosialisasi dan

Pengiriman Berkas/Laporan, pada tanggal 10
Oktober 2015

1 Oktober 2015

013/BOS/MI/2015

14

521219

Mohamad Bakir, SNB Group

Cilempuyang NPWP :
73.702.182.4-522.000 An.
Mohamad Bakir

1 Oktober 2015

014/BOS/MI/2015

15

521219

Sri Mulyati, S.Pd.I

Transport Pengambilan Dana BOS ke Bank ,

pada tanggal 10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

015/BOS/MI/2015

16

521219

Nina Musyarofah, S.Pd.I dkk

sebanyak 8 Orang

Honor Pengampu Kegiatan Ekstrakurikuler,

pada tanggal 10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

016/BOS/MI/2015

17

521219

Budi Ariwibowo, S.Pd.I dkk

sebanyak 4 Orang

Honor Panitia Ulangan Tengah Semester ( UTS

I ), pada tanggal 10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

017/BOS/MI/2015

18

521219

Siti Patonah, S.Pd.I dkk

sebanyak 6 Orang

Honor Pengawas Ulangan Tengah Semester

( UTS I ), pada tanggal 10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

018/BOS/MI/2015

19

521219

Nina Musyarofah, S.Pd.I dkk

sebanyak 6 Orang

Honor Panitia Ulangan Akhir Semester ( UAS ),

pada tanggal 10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

019/BOS/MI/2015

20

521219

Siti Patonah, S.Pd.I dkk

sebanyak 6 Orang

Honor Pengawas UAS, pada tanggal 10

Oktober 2015

1 Oktober 2015

020/BOS/MI/2015

21

521219

Mutingatun dkk sebanyak 6

Orang

Honor Penulisan Raport, pada tanggal 10

Oktober 2015

1 Oktober 2015

021/BOS/MI/2015

22

521219

Nurmubin, S.Pd.I dkk

sebanyak 11 Orang

Pembayaran Honorarium Bulanan PTK

Honorer, pada tanggal 10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

022/BOS/MI/2015

23

521219

Sri Mulyati, S.Pd.I

Honor Bendahara Dalam Rangka Penyusunan

Laporan BOS, pada tanggal 10 Oktober 2015

1 Oktober 2015

023/BOS/MI/2015

12

13

521219

Pembelian Seragam Sekolah Siswa Miskin,

pada tanggal 10 Oktober 2015

Jumlah .....................................................................................................................................................................

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak ( SSP/BPN) tersebut di atas disimpan untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Madrasah

Ah. Zahid Mahmud, S.Pd.I

NIP. - - - -

LANJA

ra formal dan material

dan setoran pajak

Jumlah
7

Rp

2,000,000

Rp

210,000

Rp

1,572,000

Rp

2,820,000

Rp

353,000

Rp

250,000

Rp

750,000

Rp

250,000

Rp

450,000

Rp

900,000

Rp

500,000

Pajak yang dipungut Bendahara

Pengeluaran
PPN
PPh
8
9

256,364

Rp

71,280

Rp

56,400

Rp

30,000

Rp

20,000

Rp

450,000

Rp

1,350,000

Rp

720,000

Rp

300,000

Rp

1,440,000

Rp

84,600

Rp

1,150,000

Rp

62,500

Rp

1,080,000

Rp

64,800

Rp

1,650,000

Rp

92,500

Rp

1,260,000

Rp

75,600

Rp

940,000

Rp

53,350

Rp

11,205,000

Rp

600,000

Rp

30,000

Rp

32,200,000

emeriksaan aparat

Cilacap, 18 Desember 2015

Bendahara

Sri Mulyati, S.Pd.I

NIP. 197106152009012003

256,364

641,030

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN PENGGUNAAN DANA BOS

BELANJA BARANG
PERIODE BULAN OKTOBER SD. DESEMBER 2015
Nama Madrasah

: MIS Ma'arif Cilempuyang Cimanggu

Desa

: Cilempuyang

Kecamatan

: Cimanggu

No. Kode

Uraian

Pengembangan Perpustakaan
1

Pembelian Buku Teks Pelajaran

Kegiatan Pembelajaran dan Ekstrakurikuler Siswa

Pembelian Bahan Kegiatan Pembelajaran dan Ekskul
2

Rapat-Rapat Kegiatan Pembelajaran dan Eksul

Pembelian Snek Konsumsi Rapat Persiapan UTS 15 Org X 1 Kegiatan
Pembelian Snek Konsumsi Rapat Perisapan UAS 15 Org X 1 Kegiatan

Kegiatan Ulangan dan Ujian

Ulangan Tengah Semester ( UTS I )
4

Cetak/Penggandaan Soal-Soal Ulangan Tengah Semester

Ulangan Kenaikan Kelas (UAS)

Cetak/Penggandaan Soal-Soal Ulangan Akhir Semester ( UAS )

10

Pembelian Snek dan Makan Siang Konsumsi Kegiatan Ulangan dan Ujian
~Snek Panitia UTS 6 Org X 6 Hari
~Snek Panitia UAS 6 Org X 7 Hari
~Snek Pengawas UTS 6 Org X 6 Hari
~Snek Pengawas UAS 6 Org X 7 Hari
~Makan Siang Panitia UTS 6 Org X 1 Hari
~Makan Siang Panitia UAS 6 Org X 1 Hari
~Makan Siang Pengawas UTS 6 Org X 1 Hari
~Makan Siang Pengawas UAS 6 Org X 1 Hari

Pembelian Bahan Habis Pakai

Pembelian Sarana Pendukung Perkantoran

11

Pembelian ATK

12

Pembelian Kebutuhan Sehari-hari Perkantoran (termasuk makan/minum harian)

13

Cetak Foto Kelas I dan 6

Langganan Daya dan Jasa

14

Langganan Daya Listrik Madrasah

~Langganan Listrik Madrasah Bulan Oktober 2015
~Langganan Listrik Madrasah Bulan Nopember 2015

~Langganan Listrik Madrasah Bulan Desember 2015

15

Langganan Internet Madrasah

~Langganan Jasa Internet Madrasah Bulan Oktober 2015
~Langganan Jasa Internet Madrasah Bulan Nopember 2015
~Langganan Jasa Internet Madrasah Bulan Desember 2015

Perawatan Madrasah
Perawatan Komputer, Meubelair dan Fasilitas Madrasah Lainnya

16

Perbaikan Pintu

17

Perbaikan Komputer/Printer

Pengembangan Profesi Guru dan Tenaga Kependidikan

Pengembangan Profesi Guru
19

Transpoprt Mengikuti Kegiatan KKG

Pengembangan Profesi Pegawai

20
10

Transport Rapat, Sosialisasi dan Pengiriman Berkas/Laporan

Membantu Siswa Miskin

Bantuan Siswa Miskin
21

11

Pembelian Seragam Sekolah Siswa Miskin

Pembiyaan Pengelolaan BOS

Pengelolaan BOS
22

12

Transport Pengambilan Dana BOS ke Bank

Pengadaan Perangkat Komputer

Pengadaan Perangkat Komputer

13

Belanja Lainnya (Dibolehkan sepanjang 12 komponen di atas sdh terpenuhi)

Jumlah Total

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN PENGGUNAAN DANA BOS

BELANJA HONORARIUM
PERIODE BULAN OKTOBER SD. DESEMBER 2015
Nama Madrasah

: MIS Ma'arif Cilempuyang Cimanggu

Desa

: Cilempuyang

Kecamatan

: Cimanggu

No. Kode

Uraian

2
3

Honor Pengampu Kegiatan Ekstrakurikuler

~Honor Pembina Ekskul Pramuka 3 Pembina

~Honor Pengampu Ekskul Olah Raga Bola Volley dan Bulutangkis 2 Pembina
~Honor Pengampu Ekskul Hadrah 2 Pembina
~Honor Pengampu Ekskul Drum Band
5

Honor Panitia Ulangan Tengah Semester ( UTS I )

~Penanggung Jawab
~Ketua
~Sekretaris dan Anggota
Honor Pengawas Ulangan Tengah Semester ( UTS I )

Honor Panitia Ulangan Akhir Semester ( UAS )

~Penanggung Jawab
~Ketua
~Sekretaris dan Anggota

Honor Pengawas UAS

Honor Penulisan Raport

Pembayaran Honorarium Bulanan PTK Honorer

18

Honor Bulanan Guru dan Pegawai

~Honor Guru Honorer Bulan Oktober 2015
~Honor Guru Honorer Bulan Nopember 2015
~Honor Guru Honorer Bulan Desember 2015
~Honor Pegawai Tata Usaha Honorer Oktober April sd. Desember 2015

Pembiyaan
11
Pengelolaan BOS
23

Honor Bendahara Dalam Rangka Penyusunan Laporan BOS

Jumlah Total

Mengetahui
Kepala Madrasah

Ah. Zahid Mahmud, S.Pd.I

NIP. - - - Menyetujui :
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Amrul Mukmin, S.Pd.I.

NIP. 197705012007101001

GUNAAN DANA BOS

SEMBER 2015

JENIS PAJAK YANG DIPUNGU

JENIS PA
PPN (Rp)

Harga

Volume
3

Satuan

Jumlah

5
2,000,000

Paket

2,000,000

2,000,000
210,000

210,000
15

Duz

7,000

105,000

15

Duz

7,000

105,000
4,392,000

188

Lbr/Ekspl

7,500

1,410,000

188

Lbr/Ekspl

7,500

1,410,000
1,572,000

36

Duz

7,000

252,000

42

Duz

7,000

294,000

36

Duz

7,000

252,000

42

Duz

7,000

294,000

Duz

20,000

120,000

Duz

20,000

120,000

Duz

20,000

120,000

Duz

20,000

120,000

1,353,000
1,353,000
1

Paket

353,000

353,000

Paket

250,000

250,000

Paket

750,000

750,000
700,000
250,000

Bln

75,000

75000

Bln

75,000

75000

Bln

100,000

100000
450,000

Bln

150,000

150000

Bln

150,000

150000

Bln

150,000

150000
1,400,000

3 Bh/Unit

300,000

900,000

1 Bh/Unit

500,000

500,000
1,800,000

Kegiatan

150,000

450,000

Kegiatan

150,000

1,350,000
720,000

10

Stel

72,000

720,000
300,000

Kegiatan

150,000

300,000

12,875,000

GUNAAN DANA BOS

M
SEMBER 2015

Harga

Volume
3

Satuan

Jumlah

5
1,440,000

12

Pertemuan

30,000

360,000

JENIS PAJAK YANG DIPUNGU

JENIS PA
PPN (Rp)

12

Pertemuan

30,000

360,000

12

Pertemuan

30,000

360,000

12

Pertemuan

30,000

360,000
1,150,000

Org/Keg

350,000

350,000

Org/Keg

300,000

300,000

Org/Keg

250,000

500,000

Hari

30,000

1,080,000
1,650,000

Org/Keg

350,000

350,000

Org/Keg

300,000

300,000

Org/Keg

250,000

1,000,000

Hari

30,000

1,260,000

188

Ekspl

5,000

940,000
11,205,000
11,205,000

212

JTM

15,000

3,180,000

212

JTM

15,000

3,180,000

212

JTM

15,000

3,180,000

Bulan

555,000

1,665,000
600,000

Kegiatan

200,000

600,000
19,325,000

Cilacap, 04 - 12 - 2015
Bendahara BOS

Sri Mulyati, S.Pd.I

NIP. 197106152009012003

S PAJAK YANG DIPUNGUT/JUMLAH PUNGUTAN/NPWP

JENIS PAJAK & JML (Rp)
21
22

NPWP
23 NO. NPWP
01.303.669.4-073.000

8,400

56,400 02.158.035.2-522-000
56,400 02.158.035.2-522-000
62,880

78.140.998.2-522.000
30,000

36,000
20,000

73.702.182.4-522.000

270,080

S PAJAK YANG DIPUNGUT/JUMLAH PUNGUTAN/NPWP

JENIS PAJAK & JML (Rp)
21
8,460

22

NPWP
23 NO. NPWP

62,500

41,400
92,500

48,300
55,100

30,000
338,260

NPWP
ATAS NAMA
Wahyu Assif Widyartono, PT. Penerbit Erlangga Mahameru

Aminah, Wargon PGT Gondorukem

Wasbah Samudra Fawaid, CV. SM. Kelud Jaya Cilacap

Wasbah Samudra Fawaid, CV. SM. Kelud Jaya Cilacap
Aminah, Wargon PGT Gondorukem

Ah. Zahid Mahmud, Mitra Copy Center Cilempuyang

Cahaya Hati,Adv Cilempuyang
Memed Foto, Cimanggu

M. Bizri, Ic Computer Cilempuyang

Mohamad Bakir, SNB Group Cilempuyang

NPWP
ATAS NAMA

S.Bayar

No Bukti

Toko

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Oktober
Oktober
Oktober
Oktober
Oktober
Oktober
Oktober
Oktober
Oktober
Oktober

2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015

001
002
003
004
006
007
008
009
010
011

PT. Penerbit Erlangga Mahameru

RM. Wargon
RM. Wargon
CV. SM. Kelud Jaya
Mitra Copy Center
Cahaya Hati,Adv
Memed Photo

1
1
1
1
1

Oktober
Oktober
Oktober
Oktober
Oktober

2015
2015
2015
2015
2015

012
013
014
015
016

Ic Computer

1 Oktober 2015

017

1 Oktober 2015

018

1 Oktober 2015

019

1 Oktober 2015

020

1 Oktober 2015
1 Oktober 2015

021
022

1 Oktober 2015
1 Oktober 2015

023
024

Harmoni

SNB Group

Penerima Kw
Wahyu Assif Widyartono

Bu Aminah
Bu Aminah
Wasbah Samudra Fawaid
Ah. Zahid Mahmud, Mitra Copy Center Cilempuyang NPWP :
Budi Ariwibowo,S.Pd.I, Cahaya Hati,Adv Cilempuyang NPWP :
Indra Nurrohim, Memed Photo, Cimanggu NPWP : Nina Musyarofah, S.Pd.I
Rudi W
Nurmubin

M. Bizri, Ic Computer Cilempuyang NPWP Nina Musyarofah, S.Pd.I

Budi Ariwibowo, S.Pd.I
Mohamad Bakir, SNB Group Cilempuyang NPWP : 73.702.182
Sri Mulyati, S.Pd.I

Nina Musyarofah, S.Pd.I dkk sebanyak 8 Orang

Budi Ariwibowo, S.Pd.I dkk sebanyak 4 Orang
Siti Patonah, S.Pd.I dkk sebanyak 6 Orang
Nina Musyarofah, S.Pd.I dkk sebanyak 6 Orang
Siti Patonah, S.Pd.I dkk sebanyak 6 Orang
Mutingatun dkk sebanyak 6 Orang
Nurmubin, S.Pd.I dkk sebanyak 11 Orang
Sri Mulyati, S.Pd.I

Uraian
Pembelian Buku Teks Pelajaran , pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembayaran Snek Rapat-Rapat Kegiatan Pembelajaran dan Eksul, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembelian Snek dan Makan Siang Konsumsi Kegiatan Ulangan dan Ujian, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembayaran Cetak/Penggandaan Soal-Soal UTS dan UAS, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembelian ATK, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembelian Kebutuhan Sehari-hari Perkantoran (termasuk makan/minum harian), pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembayaran Cetak Foto Kelas I dan 6, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembayaran Langganan Daya Listrik Madrasah, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembayaran Jasa Internet Madrasah, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembayaran Perbaikan Pintu, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembayaran Perbaikan Komputer, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembayaran Transpoprt Mengikuti Kegiatan KKG, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembayaran Transport Rapat, Sosialisasi dan Pengiriman Berkas/Laporan, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembelian Seragam Sekolah Siswa Miskin, pada tanggal 10 Oktober 2015
Transport Pengambilan Dana BOS ke Bank , pada tanggal 10 Oktober 2015
Honor Pengampu Kegiatan Ekstrakurikuler, pada tanggal 10 Oktober 2015
Honor Panitia Ulangan Tengah Semester ( UTS I ), pada tanggal 10 Oktober 2015
Honor Pengawas Ulangan Tengah Semester ( UTS I ), pada tanggal 10 Oktober 2015
Honor Panitia Ulangan Akhir Semester ( UAS ), pada tanggal 10 Oktober 2015
Honor Pengawas UAS, pada tanggal 10 Oktober 2015
Honor Penulisan Raport, pada tanggal 10 Oktober 2015
Pembayaran Honorarium Bulanan PTK Honorer, pada tanggal 10 Oktober 2015
Honor Bendahara Dalam Rangka Penyusunan Laporan BOS, pada tanggal 10 Oktober 2015

TOTAL

Rp
2,000,000
Rp

210,000.00

Rp

1,572,000.00

Rp

2,820,000.00

Rp

353,000.00

Rp

250,000.00

Rp

750,000.00

Rp

250,000.00

Rp

450,000.00

Rp

900,000.00

Rp

500,000.00

Rp

450,000.00

Rp

1,350,000.00

Rp

720,000.00

Rp

300,000.00

Rp

1,440,000.00

Rp

1,150,000.00

Rp

1,080,000.00

Rp

1,650,000.00

Rp

1,260,000.00

Rp

940,000.00

Rp

11,205,000.00

Rp

600,000.00

Terbilang
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511

PPn

PPh
19,091
256,364
32,091
22,727

62,880
112,800

22,727

65,455

130,909
104,545
43,200

110,000
345,000

653,909

106,500
16,200
796,580

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

L.Bayar
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015

S.Bayar
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015
10-12-2015

Tanggal
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015
10 Desember 2015

No Bukti
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023

Bukti
001/BOS/MI/2015
002/BOS/MI/2015
003/BOS/MI/2015
004/BOS/MI/2015
005/BOS/MI/2015
006/BOS/MI/2015
007/BOS/MI/2015
008/BOS/MI/2015
009/BOS/MI/2015
010/BOS/MI/2015
011/BOS/MI/2015
012/BOS/MI/2015
013/BOS/MI/2015
014/BOS/MI/2015
015/BOS/MI/2015
016/BOS/MI/2015
017/BOS/MI/2015
018/BOS/MI/2015
019/BOS/MI/2015
020/BOS/MI/2015
021/BOS/MI/2015
022/BOS/MI/2015
023/BOS/MI/2015

Penerima
PT. Penerbit Erlangga Mahameru
RM. Wargon
RM. Wargon
CV. SM. Kelud Jaya
Mitra Copy Center
Cahaya Hati,Adv
Memed Photo
Harmoni
Ic Computer

SNB Group

Penerima Kw
Wahyu Assif Widyartono
Bu Aminah
Bu Aminah
Wasbah Samudra Fawaid
Ah. Zahid Mahmud
Budi Ariwibowo
Indra Nurrohim
Nina Musyarofah, S.Pd.I
Rudi W
Nurmubin
M. Bizri
Nina Musyarofah, S.Pd.I
Budi Ariwibowo, S.Pd.I
Mohamad Bakir
Sri Mulyati, S.Pd.I
Nina Musyarofah, S.Pd.I
Budi Ariwibowo, S.Pd.I
Siti Patonah, S.Pd.I
Nina Musyarofah, S.Pd.I
Siti Patonah, S.Pd.I
Mutingatun
Nurmubin, S.Pd.I
Sri Mulyati, S.Pd.I

Uraian
Pembelian Buku Teks Pelajaran
Pembayaran Snek Rapat-Rapat Kegiatan Pembelajaran dan Eksul
Pembelian Snek dan Makan Siang Konsumsi Kegiatan Ulangan dan Ujian
Pembayaran Cetak/Penggandaan Soal-Soal UTS dan UAS
Pembelian ATK
Pembelian Kebutuhan Sehari-hari Perkantoran (termasuk makan/minum harian)
Pembayaran Cetak Foto Kelas I dan 6
Pembayaran Langganan Daya Listrik Madrasah
Pembayaran Jasa Internet Madrasah
Pembayaran Perbaikan Pintu
Pembayaran Perbaikan Komputer
Pembayaran Transpoprt Mengikuti Kegiatan KKG
Pembayaran Transport Rapat, Sosialisasi dan Pengiriman Berkas/Laporan
Pembelian Seragam Sekolah Siswa Miskin
Transport Pengambilan Dana BOS ke Bank
Honor Pengampu Kegiatan Ekstrakurikuler sebanyak 8 Orang
Honor Panitia Ulangan Tengah Semester ( UTS I ) sebanyak 4 Orang
Honor Pengawas Ulangan Tengah Semester ( UTS I ) sebanyak 6 Orang
Honor Panitia Ulangan Akhir Semester ( UAS ) sebanyak 6 Orang
Honor Pengawas UAS Semester I sebanyak 6 Orang
Honor Penulisan Raport sebanyak 6 Orang
Pembayaran Honorarium Bulanan PTK Honorer sebanyak 11 Orang
Honor Bendahara Dalam Rangka Penyusunan Laporan BOS

TOTAL
Rp11.412.000,00

Rp 3.759.500,00
Rp 1.900.000,00
Rp 3.425.000,00
Rp 2.659.000,00
Rp 1.237.500,00
Rp 388.000,00
Rp 900.000,00
Rp 750.000,00
Rp 450.000,00
Rp 450.000,00
Rp 1.800.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 300.000,00
Rp12.734.000,00
Rp 1.250.000,00
Rp 500.000,00
Rp 1.950.000,00
Rp 6.000.000,00
Rp 1.950.000,00
Rp 360.000,00
Rp 1.650.000,00
Rp 900.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Terbilang
2,000,000.00
210,000.00
1,572,000.00
2,820,000.00
353,000.00
250,000.00
750,000.00
250,000.00
450,000.00
900,000.00
500,000.00
450,000.00
1,350,000.00
720,000.00
300,000.00
1,440,000.00
1,150,000.00
1,080,000.00
1,650,000.00
1,260,000.00
940,000.00
11,205,000.00
600,000.00

Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511