Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Agama
SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA
Tahun 2015
NO LAPORAN : 1161662001
1. Nama Lengkap

SRI MULYATI,

2. Nomor KTP

3301135506710006

NPWP :

57.147.558.1-522.000

3. Jenis Kelamin

Perempuan

4. Tempat/Tgl Lahir

CILACAP, 15 Juni 1971

5. Agama

Islam

6. Status Perkawinan

Sudah Kawin

7. NIP

197106152009012003

8. Pangkat

9. Jabatan

Penata Muda Tk. I III/b

Mulai tanggal

01 Oktober 2014

Guru MI Swasta Kankemenag Kabupaten

Cilacap

Mulai tanggal

01 Juni 2012

10. Eselon

STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI

11. Unit Kerja

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap

- Kantor

Jln Raya Cimanggu - Majenang KM 04

Kode Pos 53256

- Rumah

Dusun Genteng Kulon RT 01 RW 06, Desa Panimbang, Kec

Cimanggu, Kab. Cilacap

Kode Pos 53256

12. Alamat

13. No. Telepon

I. HARTA KEKAYAAN
I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK

Rp.

86.000,00

I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Rp.

229.000.000,00

I.3.

SURAT BERHARGA

Rp.

0,00

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Rp.

168.152.351,00

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Rp.

0,00

Rp.

397.238.351,00

I.6.

HUTANG

Rp.

50.000.000,00

Rp.

347.238.351,00

SUB TOTAL HARTA

(-)
TOTAL HARTA KEKAYAAN
II. PENGHASILAN
II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Rp.

28.537.200,00

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Rp.

27.600.000,00

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Rp.

0,00

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Rp.

0,00

II.5.

PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA

Rp.

46.800.000,00

Rp.

102.937.200,00

II.6.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

TOTAL PENGHASILAN
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA

.
(-)

Rp.

48.000.000,00

(-)

Rp.

10.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN

Rp.

58.000.000,00

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

44.937.200,00

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20...

yang melaporkan

SRI MULYATI,
NIP 197106152009012003

Hal. 1

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No

Jenis Harta

(1)

(2)

Luas Tanah/ Luas

Atas Nama /
Bangunan
Hubungan Keluarga
(3)

1 Tanah & Bangunan

(4)

112 & 94 m

Alamat

Tahun
Perolehan

Harga Perolehan
(Rp)

NJOP Saat Pelaporan

(Rp)

(5)

(6)

(7)

(8)

Genteng Kulon RT
M. Fahrurrozi / Lainnya 01/06, Panimbang,
Cimanggu, Cilacap
JUMLAH

1980

56.000.000,00

86.000,00

56.000.000,00

86.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No

Jenis Alat
Transportasi

(1)

(2)

1 Mobil
2 Sepeda Motor
3 Sepeda Motor
4 Sepeda Motor
5 Sepeda Motor
6 Sepeda Motor
7 Sepeda Motor
8 Sepeda Motor
9 Sepeda Motor
10 Sepeda Motor
11 Sepeda Motor
12 Sepeda Motor

No
Atas Nama /
Tahun
Kendaraan/Merek/Model/
Hubungan Keluarga Perolehan
Tahun Pembutan
(3)

R 7790 E / Daihatsu /
Taruna / 2000
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
R 2608 UF / HONDA /
VARIO / 2014
JUMLAH

(4)

Nilai Perolehan
(Rp)

Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(6)

(7)

2011

86.750.000,00

65.000.000,00

2014

18.600.000,00

14.000.000,00

2014

18.600.000,00

15.000.000,00

2014

18.600.000,00

15.000.000,00

2014

18.600.000,00

15.000.000,00

2014

18.600.000,00

15.000.000,00

2014

18.600.000,00

15.000.000,00

2014

18.600.000,00

15.000.000,00

2014

18.600.000,00

15.000.000,00

2014

18.600.000,00

15.000.000,00

2014

18.600.000,00

15.000.000,00

2014

18.600.000,00

15.000.000,00

291.350.000,00

229.000.000,00

(5)

/ Lainnya
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
Bersangkutan

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun
Omzet per bulan
No
Jenis Usaha
Hubungan
Jumlah/Satuan
Perolehan
(Rp)
Keluarga
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

JUMLAH

Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)
(7)

0,00

0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun
Harga Perolehan
Nilai Jual Saat
No
Jenis Harta
Hubungan
Jumlah/Satuan
Perolehan
(Rp)
Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

JUMLAH

(7)

0,00

0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat Berharga

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan
Keluarga

Jumlah Lembar / %
Kepemilikan

Nama Perusahaan

Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(4)

(5)

(6)

(3)

JUMLAH

0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Hal. 2

No

Jenis Kas

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan
Keluarga

Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(3)

(4)

(5)

(6)

SRI MULYATI /
Yang
Bersangkutan

1 Uang Tunai

BRI BRITAMA

0185-01-023591-50-9

168.152.351,00

JUMLAH

168.152.351,00

I.5. PIUTANG

No

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Nama
Bank/Lembaga
Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1 / Yang Bersangkutan
JUMLAH

0,00
0,00

I.6. HUTANG

No

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Nama
Bank/Lembaga
Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

SRI MULYATI / Yang

KOPERASI IKHLAS
Bersangkutan
SRI MULYATI / Yang
2
KOPERASI IKHLAS
Bersangkutan
JUMLAH
1

25.000.000,00
25.000.000,00
50.000.000,00

II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Tunjangan Lain

Potongan-Potongan

(1)

(2)

(3)

(4)

43.813.200,00

3.924.000,00
JUMLAH

0,00

19.200.000,00

Penghasilan Bersih
(5)

28.537.200,00
28.537.200,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Lembaga

Total Penghasilan
Bersih

(2)

(3)

(4)

1 Tunjangan Profesi
JUMLAH

KEMENAG

No Jenis Penghasilan
(1)

27.600.000,00
27.600.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No

Jenis Penghasilan

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(4)

JUMLAH

0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan
(1)

(2)

Lembaga

Total Penghasilan
Bersih

(3)

(4)

JUMLAH

0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No

Nama

(1)

(2)

1 Drs. Kuswoyo

Pekerjaan

Total Penghasilan
Bersih

(3)

(4)

PNS 195511101993031002
JUMLAH

46.800.000,00
46.800.000,00

Hal. 3

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami

Tempat/Tanggal
Lahir

Tempat/Tanggal
Nikah

Pekerjaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Cilacap / 10
November 1955

Drs. Kuswoyo

Cimanggu / 23
Agustus 1991

PNS 195511101993031002

Alamat Rumah
(5)

Dusun Genteng Kulon RT

01/06, Panimbang,
Cimanggu, Cilacap

III.2 DATA ANAK

No

Nama Anak

Tempat/Tanggal
Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1 IRFAN FAUZI

Cilacap / 31 Mei
1992

Guru Swasta

2 NIDA NUR ZAKIYA

Cilacap / 01 Mei
1996

Mahasiswa

FERALDA SEPTYA
ALFANI

Cilacap / 25
September 2000

Pelajar

Alamat Rumah
(6)

Dusun Genteng Kulon,

Panimbang, Cimanggu,
Cilacap
Dusun Genteng Kulon ,
Panimbang, Cimanggu,
Cilacap
Dusun Genteng Kulon,
Panimbang, Cimanggu,
Cilacap

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: SRI MULYATI,

No. KTP

: 3301135506710006

Tempat/Tanggal
Lahir

: CILACAP, 15 Juni 1971

Pangkat/Jabatan

: Penata Muda Tk. I III/b / Guru MI Swasta Kankemenag Kabupaten Cilacap

Alamat

: Dusun Genteng Kulon RT 01 RW 06, Desa Panimbang, Kec Cimanggu, Kab. Cilacap

NPWP

: 57.147.558.1-522.000

Menyatakan bahwa:
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

SRI MULYATI,
NIP 197106152009012003

Hal. 5