LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM PEMBINAAN UKS TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Sekolah : …………………………………………….

Nama Kepala Sekolah : …………………………………………….
Alamat Sekolah : …………………………………………….
Nama Program : Bantuan Pemerintah Program Pembinaan UKS SMP

berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………… dan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
Nomor ........................................ telah menerima Pemberian Bantuan Pemerintah untuk pelaksanaan
Program Pembinaan UKS SMP dengan nilai nominal sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
sebagai berikut:

1. Laporan Penggunaan jumlah dana:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ……………
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ……………

2. Telah menyelesaikan seluruh perkerjaan (100%) Pemberian Bantuan Pemerintah untuk pelaksanaan
Program PembInaan UKS SMP berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut di atas.

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Pemberian Bantuan Pemerintah Pembinaan UKS SMP
sebesar Rp ……............................... ( ………………………………………………………….……. ) telah
kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp …….........................
(…………………………………………………….) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Pemberian Bantuan Pemerintah Pembinaan UKS SMP
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Pemberian Bantuan Pemerintah Program Pembinaan UKS SMP ini
kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

................................................ 2019
Kepala Sekolah

Materai 6000

(……………………………)
NIP. …………………….…
 KOP SEKOLAH

PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PROGRAM

Melaksanakan bantuan pemerintah untuk pelaksanaan program pembinaan UKS SMP tahun 2019 yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
Nama Sekolah : ..............................................
Alamat Sekolah :..............................................
Kec. ..........................., Desa ...........................
Kab. ............................ Provinsi .......................

a. Bersedia menerima bantuan pemerintah dan bertanggung jawab penuh atas penggunaan Dana Bantuan
Pemerintah untuk Pelaksanaan Program Pembinaan UKS SMP tahun 2019;
b. Sanggup melaksanakan Program Pembinaan UKS SMP sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
dan Panduan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah bagi Pembinaan UKS SMP Tahun 2019 sejak
ditandatanganinya SPPB;
c. Sanggup membuat laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan pemerintah sesuai
format laporan pada Juknis Bantuan Pemerintah bagi Pembinaan UKS SMP Tahun 2019 ;
d. Bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku termasuk pemblokiran dan
pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi penyimpangan;
e. Menyimpan bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pemerintah untuk Pelaksanaan
Program Pembinaan UKS SMP sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan
administrasi.

Demikianlah surat pernyataan kesanggupan melaksanakan program ini kami buat dengan sadar dan penuh
rasa tanggung jawab.

Kepala Dinas Kepala Sekolah

Pendidikan Kabupaten/Kota …….…………. SMPN ……………………..

Materai 6000

(…………………………………) (…………………………………)
NIP. …………………………… NIP. ……………………………
 KOP SEKOLAH

PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENGEMBALIKAN SISA DANA

Melaksanakan Bantuan Pemerintah untuk Pelaksanaan Program Pembinaan UKS SMP tahun 2019 yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
Nama Sekolah : ..............................................
Alamat Sekolah :..............................................
Kec. .........................., Desa ............................
Kab. .......................... Provinsi ........................
Telp./Hp:....................

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

a. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan Dana Bantuan Pemerintah untuk Pelaksanaan Program
Pembinaan UKS SMP tahun 2019;
b. Menyetorkan sisa Dana Bantuan Pemerintah Program Pembinaan UKS SMP ke rekening kas negara
melalui aplikasi Simponi.

Demikianlah surat pernyataan kesanggupan mengembalikan sisa dana ini kami buat dengan sadar dan penuh
rasa tanggung jawab.

Kepala Dinas Kepala Sekolah

Pendidikan Kabupaten/Kota …….…………. SMPN ……………………..

Materai 6000

(…………………………………) (…………………………………)
NIP. …………………………… NIP. ……………………………