Grafikom - MAN - 12 - Perbaikan Toilet

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 12 JAKARTA

KOTA JAKARTA BARAT
Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri Kosambi, Kec. Cengkareng,
Kota Jakarta Barat
Telp/Fax : (021) 5448566 Kode Pos : 11750
DOKUMEN
BELANJA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN
BANGUNAN
METODE PENGADAAN LANGSUNG

BELANJA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
(PENGECATAN DAN PERBAIKAN KERAMIK TOILET)
KOTA JAKARTA TIMUR
PELAKSANA : PT GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI

NOMOR SPK : B. /Ma.09.12/KS.01.1/8/2019
TANGGAL SPK : 07 AGUSTUS 2019
NILAI SPK : Rp. 24.860.000,-
TAHUN ANGGARAN : 2019
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAKARTA BARAT
Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri Kosambi, Kec. Cengkareng, Kota Jakarta Barat
Telepon : (021) 5448566 Website : www.man12jakarta.id
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PEKERJAAN PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
PENGECATAN DAN PERBAIKAN KERAMIK TOILET
MAN 12 KOTA JAKARTA BARAT
Harga
No Uraian Barang Volume Satuan Jumlah
Satuan
Perbaikan dan Pengecatan
1 36 M2 265.000 9.540.000
Plafond 2 Buah Toilet
Pembongkaran dan
2 penggantian keramik 2 buah 36 M2 252.000 9.072.000
Toilet
3 Perbaikan pintu Toilet 2 unit 280.000 560.000
Pengerokan dan Pengecatan
4 72 M2 38.000 2.736.000
Dinding Toilet
Ganti Closed (Pembongkaran
5 2 Unit 346.000 692.000
dan pemasangan)
Jumlah 22.600.000
PPN 10% 2.260.000
Jumlah 24.860.000
Terbilang : Dua puluh empat juta delapan ratus enam puluh ribu rupiah
Jakarta, 01 Agustus 2019

Kepala MAN 12 Jakarta
Drs. Rojali, M.Pd.I

NIP. 196410111992031004
BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN

PENGADAAN LANGSUNG PEKERJAAN PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
MAN 12 JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : B- /Ma.09.12/Ks.01.1/8/2019
Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat
di ruang rapat MA Negeri 12 Kota Jakarta Barat, Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri
Kosambi, Kec. Cengkareng, Kota Jakarta Barat, telah diadakan Rapat Persiapan Pengadaan
Langsung untuk pekerjaan, sebagai berikut :
Program : Standar Pendidikan

Kegiatan : Standar Sarana dan Prasarana
Output : Siswa Penerima BOP
Komponen : Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Akun/Mak (523121) : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Nama Pekerjaan : Pengecatan dan Perbaikan Keramik Toilet
Lokasi : MAN 12 Jakarta Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri Kosambi,
Kec. Cengkareng, Kota Jakarta Barat
Anggaran : BOP Tahun 2019
Acara rapat persiapan tersebut dipimpin oleh Kepala MAN 12 Jakarta dan dihadiri oleh Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa, dan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja MA Negeri 12 Kota
Jakarta Barat.
Dalam rapat persiapan tersebut telah dibahas dan telah menghasilkan suatu keputusan
diantaranya :
- Penyusunan Dokumen Pengadaan sebagaimana terlampir
- Pembuatan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebagaimana terlampir
- Jadwal Kegiatan Pengadaan Langsung, sebagaimana terlampir
Demikian Berita Acara Rapat Persiapan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.
KEPALA MAN 12 JAKARTA
Drs. Rojali, M.Pd.I

DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN

PENGADAAN LANGSUNG PEKERJAAN PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Drs. Rojali, M.Pd.I Kuasa Pengguna Anggaran 1. ........................
2 Kaur. Tata Usaha 2. ........................
3 Bendahara 3. ........................

Drs. Rojali, M.Pd.I.

JADWAL KEGIATAN PENGADAAN LANGSUNG

TAHUN ANGGARAN 2019
Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung dan Bangunan ( Pengecatan Dan Perbaikan

Keramik Toilet)
NO. ACARA HARI TANGGAL JAM
Rapat Persiapan, Penyusunan Pengadaan 01-08-2019 08.00 s.d 09.00

1. Kamis
Langsung, HPS dan Jadwal
Undangan Pengadaan Langsung Ke 01-08-2019 Jam Kerja
2. Kamis
Penyedia
3. Pemasukan Dokumen Penawaran Senin 05-08-2019 08.00 s.d 09.00
Pembukaan dokumen Penawaran, Evaluasi,

4. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga. Senin 05-08-2019 09.00 s.d 10.30
5. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Senin 05-08-2019 Jam Kerja
6. Surat Penunjukan Penyedia Barang /Jasa 06-08-2019 Jam Kerja

Selasa
7. Surat Perintah Kerja (SPK) 07-08-2019 Jam Kerja

Rabu
Surat Perintah Mulai Kerja

8. Rabu 07-08-2019 Jam Kerja
(SPMK)/Pelaksanaan 10 Hari Kalender
Berita Acara Serah Terima ( BAST ) Jam Kerja

9. Jum’at 16-08-2019
Pekerjaan

Drs. Rojali, M.Pd.I

Nomor : B- /Ma.09.12/Ks.01.1/8/2019
Lamp. :-
Perihal : Undangan Penawaran Harga
Kepada :
Yth. Direktur PT GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI
Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri Kosambi,
Dengan ini saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung Paket Pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
HPS : Rp. 24.860.000,-
Lingkup Pekerjaan : Pengecatan Dan Perbaikan Keramik Toilet
Sumber Pendanaan : BOP Tahun Anggaran 2019
2. Paket Pengadaan
Tempat dan Alamat : Gedung MAN 12 Jakarta, Jl. Raya Duri Kosambi No.3
Rt.02/08, Duri Kosambi Kota Jakarta Barat
Telp : (021) 5448566
Saudara diminta untuk memasukkan dokumen penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
No. Kegiatan Hari/Tanggal Waktu
a. Pemasukkan Dokumen Penawaran Senin/05-08-2019 08.00 s.d 09.00

b. Pembukaan Dokumen Penawaran,
Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Senin/05-08-2019 09.00 s.d 10.30
Negosiasi Harga
c. Surat Perintah Kerja (SPK)
Rabu/07-08-2019 Jam Kerja
/Pelaksanaan 10 Hari Kerja
Apabila saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami
sesuai alamat di atas dengan batas akhir pemasukkan dokumen penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Drs. Rojali, M.Pd.I

LAMPIRAN UNDANGAN PENAWARAN HARGA
MAN 12 KOTA JAKARTA TIMUR
Harga
Satuan
1 36 M2
Pembongkaran dan
2 penggantian keramik 2 buah 36 M2
Toilet
3 Perbaikan pintu Toilet 2 unit
4 72 M2
Dinding Toilet
5 2 Unit
dan pemasangan)
Jumlah
PPN 10%
Jumlah
Terbilang :
PT.GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI
Office : The City Resort Residences Komplek Rukan Malibu Blok J
No.36 RT.007/014,Kel. Cengkareng Timur, Kec. Cengkareng
Jakarta Barat I Telp.021-29725736.HP : 087885061851
Email:ptgrafikomeratama_mandiri@yahoo.co.id
Nomor : GEM/065/VIII/2019 Jakarta, 02 Agustus 2019

Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pemeliharaan Gedung
Dan Bangunan
Kepada Yth
Di
Jakarta
Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung Nomor : B-

/Ma.09.12/Ks.01.1/8/2019 tanggal 01 Agustus 2019 dan setelah kami pelajari dengan seksama
Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pemeliharaan
Gedung dan bangunan Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 12 Jakarta sebesar Rp. 24.908.400,- (Dua
puluh empat juta sembilan ratus delapan ribu empat ratus rupiah). Penawaran ini sudah
memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam dokumen pengadaan untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 21 (dua puluh satu) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran
ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap
dokumen asli.
Dengan disampaikan Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT Grafikom Eratama Mandiri
Efendi
Direktur
LAMPIRAN SURAT PENAWARAN HARGA
Pengecatan dan Perbaikan Keramik Ruang Toilet

MAN 12 KOTA JAKARTA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2019
Harga
Satuan
1 36 M2 265.000 9.540.000
Pembongkaran dan penggantian
2 36 M2 252.000 9.072.000
keramik 2 buah Toilet
4 72 M2 38.500 2.772.000
Dinding Toilet
Ganti Closed (Pembongkaran dan
5 2 Unit 350.000 700.000
pemasangan)
Jumlah 22.644.000
PPN 10% 2.264.400
Jumlah 24.908.400
Terbilang : Dua puluh empat juta sembilan ratus delapan ribu empat ratus rupiah

Efendi
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : EFENDI
Jabatan : Direktur
Bertindak dan
Atas nama : PT. GRAFIKO ERATAMA MANDIRI
Alamat Perusahaan : The City Resort Residance Rukan Malibu Blok J No. 36
Cengkareng Jakarta Barat
Telp. : 021-29725736
Dalam jabatan selaku Direktur dalam Perusahaan PT. GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI alamat
The City Resort Residance Rukan Malibu Blok J No. 36 Cengkareng Jakarta Barat, menyatakan
dengan susungguhnya bahwa saya pribadi maupun atas nama perusahaan tersebut diatas :
1. Badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan

pengadilan.
2. Tidak Pailit
3. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
4. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar
hitam.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

PT. GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI
Efendi
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : EFENDI
Jabatan : Direktur
Bertindak dan : PT. GRAFIKO ERATAA MANDIRI

Atas nama
Dalam rangka pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan bangunan Madrasah Tsanawiyah Negeri
(MTsN) 24 Jakarta Tahun Anggaran 2019 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Satker MAN 12
Jakarta yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dal PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
EFENDI
Direktur
KEMENTERIAN AGAMA
STANDAR DOKUMEN PENGADAAN

“ METODE PENGADAAN LANGSUNG “
Tanggal 02 Agustus 2019
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 12

KOTA JAKARTA BARAT
Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri Kosambi, Kec.

Cengkareng, Kota Jakarta Barat
LEMBAR DATA PENGADAAN ( LDP )
a. LINGKUP PEKERJAAN :
1. Pejabat Pengadaan : Satker MAN 12 Jakarta
2. Alamat Pejabat Pengadaan : Jl. Raya Duri Kosambi No.3

Rt.02/08, Duri Kosambi, Kec. Cengkareng, Kota Jakarta
Barat
1. Website : http://www.man12-jkt.sch.id
2. Nama Paket Pekerjaan : Pengecatan dan Perbaikan Keramik
Toilet MAN 12 Jakarta
3. Uraian singkat pekerjaan : Pemeliharaan Gedung dan
Bangunan
4. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : 10 (Sepuluh)
hari kalender
b. SUMBER DANA : Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

BOP Tahun Anggaran 2019
c. MASA BERLAKUNYA : Masa berlakunya surat penawaran : 2 (dua) hari kalender

PENAWARAN
d. DOKUMEN PENAWARAN : Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan : Tidak Ada
e. SYARAT PENYEDIA : Memiliki izin usaha perdagangan bidang perdagangan

barang dan jasa
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Efendi
Jabatan : Direktur
Bertindak : PT. GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI

untuk
Alamat : The City Resort Residance Rukan Malibu Blok J No. 36

Telepon/Fax : 021-29725736
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Notaris MEISSI PHOLUAN, SH, Nomor : 20 Tanggal 10 September 2014
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
data-data badan usahayang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT. GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI
2. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : The City Resort Residance Rukan Malibu Blok
J No. 36 Cengkareng Jakarta Barat
No. Telepon : 021-29725736
3.
No. Fax : 021-29725736
Alamat Kantor Cabang :

__________
No. Telepon :
__________
4.
No. Fax : __________
__________
E-Mail :
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ______ : 73/24.1PB.7/-1.824.27/e/2017 Tanggal 21 Agustus 2017

2. Masa berlaku izin usaha : Hingga 21 Agustus 2022
3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Daerah Khusus Jakarta
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. No. Akte : 20
b. Tanggal : 10 September 2014
c. Nama Notaris : Meissie Pholuan, S.H
2. Akte Perubahan Terakhir
a. No. Akte : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1 Muhtar Jafar 3173011005740010 Komisaris
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1 Efendi 3173011107701003 Direktur
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Persentase
1 Muhtar Jafar 3173011005740010
2 Efendi 3173011107701003
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 71.128.150.1-034.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun

: No.__________ tanggal__________
terakhir
G. Data Pengalaman Perusahaan 4 (empat) tahun terakhir
Pemberi
Tanggal Selesai
Tugas/Kepala MAN Kontrak
Menurut
Nama Bidang/ 12 Jakarta
No. Paket Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No / BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha )[apabila diperlukan]
Tahun
Tingkat Keahlian/ Pengalama
N Nam Tgl/bln/th Sertifikat
Pendidika Spesialisas n Kerja Kemampua /
o a n lahir
n i (tahun) n Manajerial
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[apabila diperlukan]
Jenis Merk Bukti

Tahun Kondisi Lokasi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas dan Milik/Sewa-
pembuatan (%) Sekarang
Perlengkapan tipe Beli/Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Pemberi
Tugas/Kepala MAN Kontrak Progres Terakhir
Bidang/ 12 Jakarta
Nama
No. Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
CV. GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI
Efendi
Direktu
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mailkantor pusat yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor badan usahayang
dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit aktependirian badan usaha.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akteperubahan terakhir badan
usaha, apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk
Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha.
b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahunan.
G. Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi
tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Kepala MAN 12
Jakarta, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,
dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10
(sepuluh) tahun terakhir.
H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap)
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3),jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama
pengalaman kerja, professional/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat
keterangan terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga
ahli/teknis yang diperlukan.
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan,
kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik
sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti
Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Kepala MAN 12 Jakarta,
nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase
prestasi kerja terakhir.

BERITA ACARA RAPAT PEMASUKAN, PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN, EVALUASI,

KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA PENGADAAN LANGSUNG PEKERJAAN
PENGADAAN LANGSUNG PEKERJAAN PENGECATAN DAN PERBAIKAN KERAMIK TOILET
Nomor : B- /Ma.09.12/Ks.01.1/8/2019
Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat
di ruang rapat MA Negeri 12 Kota Jakarta Barat, Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri
Kosambi, Kec. Cengkareng, Kota Jakarta Barat, telah dilaksanakan Pemasukan, Pembukaan
Dokumen Penawaran, Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Pengadaan Barang/Jasa
untuk Pekerjaan :

Lokasi : MAN 12 Jakarta Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri Kosambi,
Tahun Anggaran : 2019

HPS : Rp. 24.860.000,-
Pemasukan dan Pembukaan serta Evaluasi Dokumen Penawaran diikuti oleh 2 Penyedia, dan
menghasilkan susunan penawaran harga sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan : PT GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI

Nama Direktur : Efendi
Alamat : The City Resort Residence Komplek Rukan Malibu Blok J
NPWP : 71.128.150.1-034.000
No. SIUP : 73/24.1PB.7/31.73./-1.824.27/e/2017
No. TDP : 09.02.1.46.51186
Harga Penawaran : Rp. 24.908.400,-
Kelengkapan Dokumen Kualifikasi :
No. Nama Dokumen Sesuai Tidak Sesuai
1. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi √
2. SIUP √
3. TDP √
4. NPWP dan SPT Tahun terakhir √
5. Akte Pendirian √
6. Pengalaman Kerja √
Bahwa dalam rapat ini telah menghasilkan keputusan antara lain :
1. Evaluasi Penawaran Harga tersebut syah dan telah memenuhi persyaratan, sesuai
dengan Peraturan Presiden RI Nomor : 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah, beserta perubahan dan aturan turunannya meliputi :
a. Penilaian Evaluasi Administrasi diantaranya :

- Surat Penawaran telah ditandatangani oleh direktur/pimpinan perusahaan.
- Telah mencantumkan penawaran harga.
- Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana
tercantum dalam LDP.
- Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP.
b. Penilaian Evaluasi Teknis diantaranya :

- Sesuai dengan Spesifikasi/Uraian pekerjaan.
- Daftar Personil Inti
- Jenis, Kapasitas, Komposisi dan jumlah peralatan.
- Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan/Jadwal
c. Penilaian Evaluasi Harga diantaranya :

- Harga yang ditawarkan tidak melebihi Harga Perkiraan Sendiri (HPS).
- Angka dengan terbilang sama, perkalian maupun jumlah serta lampirannya sesuai.
2. Sepakat untuk mengadakan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ke PT GRAFIKOM

ERATAMA MANDIRI sebagai penawar harga terendah, dengan hasil sebagai berikut :
Harga Penawaran Terkoreksi (SPH) Rp. 24.908.400,-
Menjadi Harga Negosiasi sebesar Rp. 24.860.000,- (Dua puluh empat juta delapan ratus
enam puluh ribu rupiah).
Demikian Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Harga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Drs. Rojali, M.Pd.I

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Nomor : B- /Ma.09.12/Ks.01.1/8/2019
Kepada :
Yth. Kepala MAN 12 Jakarta
di
Jakarta
Dengan hormat,
Pada hari Senin Tanggal Lima bulan Agustus tahun Dua ribu sembilan belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala MAN 12 Jakarta Satker MAN 12 Jakarta, bertempat di ruang
rapat MAN 12 Kota Jakarta Barat, Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri Kosambi, Kec.
Cengkareng, Kota Jakarta Barat, telah melaksanakan Proses Pengadaan Langsung yang
diselenggarakan dari tanggal 07 s/d 16 Agustus 2019 dan dapat disimpulkan sebagai berikut:
A. Program/Kegiatan :
Lokasi : MAN 12 Jakarta Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri
Kosambi, Kec. Cengkareng, Kota Jakarta Barat
Tahun Anggaran : 2019

HPS : Rp. 24.860.000,-
B. Nama Calon Penyedia :

1. Nama Perusahaan : PT. GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI
NPWP : 71.128.150.1-034.000
No. SIUP : 73/24.1PB.7/31.73./-1.824.27/e/2017
No. TDP : 09.02.1.46.51186
Harga Penawaran : Rp. 24.908.400,-
2. Metode Pengadaan Langsung :

Metode Pengadaan Langsung yang dipergunakan berdasarkan Peraturan Presiden RI Nomor
: 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, beserta perubahan dan aturan
turunannya.
3. Unsur-Unsur yang dievaluasi yaitu :

- Penilaian Evaluasi Administrasi
- Penilaian Evaluasi Teknis
- Penilaian Evaluasi Harga
- Yang menguntungkan bagi Negara
4. Penetapan Calon Penyedia
Berdasarkan hasil Pengadaan Langsung, maka Kepala MAN 12 Jakarta berkesimpulan untuk
memutuskan Penyedia Barang/Jasa tersebut dibawah ini sebagai Calon Penyedia :
Nama Perusahaan : PT GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI

NPWP : 71.128.150.1-034.000
No. SIUP : 73/24.1PB.7/31.73./-1.824.27/e/2017
No. TDP : 09.02.1.46.51186
Nama Bank/No. Rek Perusahaan :
Harga Penawaran Terkoreksi : Rp. 24.908.400,-
Harga Hasil Negosiasi : Rp. 24.860.000,-(Dua puluh empat juta
delapan ratus enam puluh ribu rupiah)
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Drs. Rojali, M.Pd.I

NIP. 196410111992031004
Nomor : B- /Ma.09.12/Ks.01.1/8/2019 Jakarta, 05 Agustus 2019

Lamp :-
Hal : Penunjukan Peyedia Barang/Jasa
Pekerjaan Pengecatan dan Perbaikan
Keramik Toilet MAN 12 Jakarta
Kepada Yth,
The City Resort Residence Komplek Rukan Malibu Blok J
No. 36 RT 007/014 Cengkareng Timur
Jakarta
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor : GEM/065/VIII/2019 tanggal 02
Agustus 2019 perihal Penawaran Pekerjaan Pengecatan dan Perbaikan Keramik Toilet MA Negeri
12 Jakarta, dengan nilai penawaran sebesar Rp. 24.908.400,- (Dua puluh empat juta sembilan
ratus delapan ribu empat ratus rupiah rupiah), menjadi harga negosiasi sebesar Rp. 24.860.000
(Dua puluh empat juta delapan ratus enam puluh ribu), kami nyatakan diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini, Saudara
diharuskan untuk menandatangani Surat Perintah Kerja paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi
terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden
Republik Indonesia No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Drs.Rojali, M.Pd.I
NIP. 196410111992031004
SURAT PERINTAH KERJA SATUAN KERJA : MAN 12 Jakarta
NOMOR DAN TANGGAL SPK : B. /Ma.09.12/Ks.01,1/8/2019

(SPK) Tanggal 07 Agustus 2019
Halaman 1 dari 1 NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN
LANGSUNG : B. /Ma.09.12/Ks.01,1/8/2019 Tanggal 01 Agustus
PAKET PEKERJAAN : 2019
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN
LANGSUNG : B. /Ma.09.12/Ks.01,1/8/2019 Tanggal 05 Agustus
Pemeliharaan Gedung dan bangunan
2019
(Pengecatan dan Perbaikan Keramik
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP
Toilet)
dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam
SPK ini.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Pembayaran dilakukan sekaligus. Penagihan hanya dapat dilakukan
setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita
Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK sebelum
PPN setiap hari kalender keterlambatan
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 10 (Sepuluh) hari kalender.
NILAI PEKERJAAN
NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME HRG SATUAN JUMLAH HRG

1 M2 36 265.000 9.540.000
2 M2 36 252.000 9.072.000
3 Perbaikan pintu Toilet unit 2 280.000 560.000

4 M2 72 38.000 2.736.000
Dinding Toilet
5 Unit 2 346.000 692.000
pemasangan)
Jumlah 22.600.000
PPN 10% 2.260.000
Total 24.860.000
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Pembayaran dilakukan sekaligus. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah
penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu
per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan
Untuk dan atas nama MAN 12 Jakarta Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen PT. Grafikom Eratama Mandiri
DRS. ROJALI, M.PD.I EFENDI

NIP. 196410111992031004 Direktur
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor : B- /Ma.09.12/KS.01.1/8/2019
Paket Pekerjaan : Pengecatan dan Perbaikan Keramik Toilet

MA Negeri 12 Jakarta Tahun 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs. Rojali, M.Pd.I

NIP : 196410111992031004
Jabatan : Kepala MAN 12 Jakarta (PPK) yang bertindak untuk dan atas
nama Satuan Kerja MAN 12 Jakarta Barat
Alamat : Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri Kosambi, Kec. Cengkareng,
Kota Jakarta Barat
Selanjutnya disebut sebagai : Kepala MAN 12 Jakarta
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

(Pengecata dan Perbaikan Keramik Toilet) Nomor : B- /Ma.09.12/KS.01.1/8/2019 tanggal
07 Agustus 2019, bersama ini memerintahkan:
Nama : Efendi
Jabatan : Direktur PT. Grafikom Eratama Mandiri
Alamat : The City Resort Residence Komplek Rukan Malibu Blok J No 36 RT 007/014
Cengkareng Timur
Selanjutnya disebut sebagai : Pelaksana Pekerjaan
Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut :
1. Macam Pekerjaan : Pekerjaan Pengecatan dan Perbaikan Keramik Toilet pada

Madrasah Aliyah Negeri 12 Jakarta
2. Tanggal Mulai Kerja : 07 Agustus 2019
3. Syarat-syarat Pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu Penyelesaian : 10 (Sepuluh) Hari Kalender terhitung sejak Tanggal
07 Agustus 2019 sampai batas akhir Tanggal
Penyelesaian pekerjaan tanggal 16 Agustus 2019.
5. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja
dan laporan akhir, Kontrak/SPK Pekerjaan Pengecatan
dan Perbaikan Keramik Toilet dan Pembayaran kepada
Penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan
dalam syarat-syarat umum SPK.

Menerima dan Menyetujui :
Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

Penyedia Satuan Kerja MTsN 24 Jakarta
PT. Grafikom Eratama Mandiri Kepala MAN 12 Jakarta
Efendi Drs. Rojali, M.Pd.I

Direktur NIP. 19721005200511009
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : B- /Ma.09.12/KS.01.1/8/2019
Pada hari Jum’at tanggal Enam belas Bulan Agustus tahun Dua ribu sembilan belas di Madrasah
Aliyah Negeri 12 Jakarta, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Efendi
Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT Grafikom Eratama Mandiri
Alamat : The City Resort Residence Komplek Rukan Malibu Blok J No. 36 RT
007/014 Cengkareng Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, yang menyerahkan
Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Jabatan : Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Instansi : Madrasah Aliyah Negeri 12 Jakarta
Alamat : Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri Kosambi, Kec.
Cengkareng, Kota Jakarta Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima
Berdasarkan Surat Perintah Kerja dari Madrasah Aliyah Negeri 12 Jakarta dengan ini PIHAK
PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa Pekerjaan Pengecatan dan perbaikan
keramik toilet sebagaimana Faktur Terlampir kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA dalam jumlah lengkap dan kondisi
yang baik.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama
.......................................... Efendi
NIP: ................................. Direktur
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
PEKERJAAN PENGECATAN DAN PERBAIKAN KERAMIK TOILET
TAHUN ANGGARAN 2019
KONDISI PEKERJAAN
No Uraian Barang Volume Satuan
SESUAI TIDAK SESUAI

1 36 M2 SESUAI
2 36 M2 SESUAI
3 Perbaikan pintu Toilet 2 unit SESUAI
4 72 M2 SESUAI
Dinding Toilet
5 2 Unit SESUAI
pemasangan)

Pihak Rekanan Pemeriksa Hasil Pekerjaan
PT Grafikom Eratama Mandiri MAN 12 JAKARTA
Efendi ..............................................
Direktur NIP. ......................................
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : GEM/071/VIII/2019
Pada hari ini Jum’at tanggal Enam belas bulan Agustus tahun Dua ribu sembilan belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Efendi
Jabatan : PT Grafikom Eratama Mandiri
Alamat : The City Resort Residence Komplek Rukan Malibu Blok J No. 36 RT 007 /
014 Cengkareng Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, yang menyerahkan

NIP : 196410111992031004
Jabatan : Kepala MAN 12 Jakarta
Instansi : Madrasah Aliyah Negeri 12 Jakarta
Kota Jakarta Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima
Dengan ini telah melakukan Serah Terima Pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : B-
/Ma.09.12/Ks.01.1/8/2019 Tanggal 07 Agustus 2019 untuk Pekerjaan Pengecatan dan
Perbaikan keramik tolet di Madrasah Aliyah Negeri 12 Jakarta.
Pekerjaan tersebut telah diperiksa dengan sebenar - benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani
pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Hasil Pekerjaan Yang Menyerahkan Hasil Pekerjaan
Kepala MAN 12 Jakarta PT Grafikom Eratama Mandiri
Drs. Rojali, M.Pd.I. Efendi

NIP. 196410111992031004 Direktur
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN PENGECATAN DAN PERBAIKAN KERAMIK TOILET
TAHUN ANGGARAN 2019
Harga
Satuan
1 36 M2 265.000 9.540.000
2 36 M2 252.000 9.072.000
4 72 M2 38.000 2.736.000
Dinding Toilet
5 2 Unit 346.000 692.000
pemasangan)
Jumlah 22.600.000
PPN 10% 2.260.000
Jumlah 24.860.000

Yang Menerima Hasil Pekerjaan Yang Menyerahkan Hasil Pekerjaan
Kepala MAN 12 Jakarta PT Grafikom Eratama Mandiri
Drs. Rojali, M.Pd.I. Efendi

NIP. 196410111992031004 Direktur
FAKTUR
The City Resort Residance Rukan Malibu Blok J No. 36
Telp. : 021-29725736
Nomor : GEM/072/VIII/2019
Pembeli : Madrasah Aliyah Negeri 12 Jakarta
Kota Jakarta Barat
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME HRG SATUAN JUMLAH HRG
1 36 M2 265.000 9.540.000
Pembongkaran dan
2 36 M2 252.000 9.072.000
penggantian keramik 2 buah
Toilet

4 72 M2 38.000 2.736.000
Dinding Toilet
5 2 Unit 346.000 692.000
dan pemasangan)
Jumlah 22.600.000
PPN 10% 2.260.000
TOTAL 24.860.000
Terbilang : Dua puluh tujuh juta sembilan ratus sembilan puluh dua ribu delapan ratus
rupiah
Catatan :
1. Pembayaran dengan Bilyet/Giro Harap Jakarta, 16 Agustus 2019
Dibukukan a/n. PT. Grafikom Eratama Mandiri
Efendi
PT. GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI KWITANSI
The City Resort Residance Rukan Malibu Blok J No. 36 RECEIPT
Telp. : 021-29725736 No : GEM/073/VIII/2019
Number
Sudah Terima Dari : Madrasah Aliyah Negeri 12 Jakarta

Received From
Banyaknya Uang : Dua Puluh Empat Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Amount Received
Untuk Pembayaran : Pengecatan dan Perbaikan Keramik Toilet

In Payment Of
Rp. 24.860.000 Jakarta, 16 Agustus 2019
Catatan :
1. Mohon Pembayaran melalui Rekening
a.n. PT. Grafikom Eratama Mandiri
2. Pembayaran baru dianggap sah setelah
cek/Giro Telah dicairkan
EFENDI
Direktur

Grafikom - MAN - 12 - Perbaikan Toilet

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Grafikom - MAN - 12 - Perbaikan Toilet

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 12 JAKARTA

METODE PENGADAAN LANGSUNG

PELAKSANA : PT GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

MAN 12 KOTA JAKARTA BARAT

Jakarta, 01 Agustus 2019

Drs. Rojali, M.Pd.I

BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN

Program : Standar Pendidikan

KEPALA MAN 12 JAKARTA

Drs. Rojali, M.Pd.I

DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Drs. Rojali, M.Pd.I Kuasa Pengguna Anggaran 1. ........................

2 Kaur. Tata Usaha 2. ........................

Jakarta, 01 Agustus 2019

Drs. Rojali, M.Pd.I.

JADWAL KEGIATAN PENGADAAN LANGSUNG

Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung dan Bangunan ( Pengecatan Dan Perbaikan

NO. ACARA HARI TANGGAL JAM

Rapat Persiapan, Penyusunan Pengadaan 01-08-2019 08.00 s.d 09.00

3. Pemasukan Dokumen Penawaran Senin 05-08-2019 08.00 s.d 09.00

Pembukaan dokumen Penawaran, Evaluasi,

5. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Senin 05-08-2019 Jam Kerja

6. Surat Penunjukan Penyedia Barang /Jasa 06-08-2019 Jam Kerja

7. Surat Perintah Kerja (SPK) 07-08-2019 Jam Kerja

Surat Perintah Mulai Kerja

Berita Acara Serah Terima ( BAST ) Jam Kerja

Jakarta, 01 Agustus 2019

Drs. Rojali, M.Pd.I

No. Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukkan Dokumen Penawaran Senin/05-08-2019 08.00 s.d 09.00

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Jakarta, 01 Agustus 2019

Drs. Rojali, M.Pd.I

Nomor : GEM/065/VIII/2019 Jakarta, 02 Agustus 2019

Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung Nomor : B-

PT Grafikom Eratama Mandiri

LAMPIRAN SURAT PENAWARAN HARGA

Pengecatan dan Perbaikan Keramik Ruang Toilet

Jakarta, 02 Agustus 2019

1. Badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan

Jakarta, 02 Agustus 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Bertindak dan : PT. GRAFIKO ERATAA MANDIRI

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

Jakarta, 02 Agustus 2019

PT. GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI

STANDAR DOKUMEN PENGADAAN

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 12

Jl. Raya Duri Kosambi No.3 Rt.02/08, Duri Kosambi, Kec.

LEMBAR DATA PENGADAAN ( LDP )

2. Alamat Pejabat Pengadaan : Jl. Raya Duri Kosambi No.3

b. SUMBER DANA : Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

c. MASA BERLAKUNYA : Masa berlakunya surat penawaran : 2 (dua) hari kalender

d. DOKUMEN PENAWARAN : Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan : Tidak Ada

e. SYARAT PENYEDIA : Memiliki izin usaha perdagangan bidang perdagangan

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Bertindak : PT. GRAFIKOM ERATAMA MANDIRI

Alamat : The City Resort Residance Rukan Malibu Blok J No. 36

1. No. Surat Izin __ : Tanggal