PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

Jln. Adyaksa Km. 3 Waikabubak Telp./Fax : (0387) 21701 Email : rsudwkb@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Yth.Direktur RSUD Waikabubak

Dari : Kepala Bidang Keperawatan
Tanggal : 15 Maret 2018
Nomor : RSUD.445/333/53.12/3/2018
Sifat : Penting
Lampiran : Surat 1 (satu) Jepitan
Hal : Pengajuan Dana Kegiatan

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pada Bidang Keperawatan RSUD Waikabubak, maka
bersama ini kami mengajukan rincian dana untuk Kegiatan dalam rangka mengikuti pendidikan RPL di
Kupang yang bersumber dari Dana BLUD RSUD Waikabubak Tahun Anggaran 2018 sebesar
Rp. 4.000.000,- ( empat juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

1. Transport : 1 PP x Rp. 2.000.000,- = Rp. 2.000.000,-

2. Penginapan : 4 hari x Rp. 500.000,- = Rp. 2.000.000,-
Total Rp. 4.000.000,-

Demikian nota dinas ini dibuat, atas persetujuan dan pertimbangan bapak diucapkan terima
kasih.

Kepala Bidang Keperawatan,

Vinsensius Sulung, SKM

Pembina – IV/a
NIP. 19690811 199303 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
Jln. Adyaksa Km. 3 Waikabubak Telp./Fax : (0387) 21701 Email : rsudwkb@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vinsensius Sulung, SKM

NIP :19690811 199303 1 005
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada pengajuan pencairan anggaran bulan Februari 2018 bagi
Tugas, Pokok dan Fungsi yang melekat pada bidang keperawatan telah dihitung dengan
benar dan berdasarkan DPA TA. 2018 yang bersumber dana BLUD RSUD Waikabubak.
Adapun rincian pengajuan anggaran kegiatan tersebut senilai Rp. 4.000.000,-( empat juta
rupiah). Kebutuhan penggunaan anggaran tersebut dalam daftar kegiatan dan RKA/RBA
terlampir.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran dana kegiatan tersebut, kami
bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas BLUD RSUD Waikabubak melalui
Bendahara Pengeluaran RSUD Waikabubak.
3. Kami setuju untuk menyampaikan laporan pertanggung jawaban kegiatan Kepada Direktur
RSUD Waikabubak termasuk laporan keuangan paling lambat 6 hari kalender setelah
kegiatan berakhir.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Waikabubak, 15 Maret 2018

Kepala Bidang Keperawatan,

Vinsensius Sulung, SKM

NIP. 19690811 199303 1 005
 RINCIAN KEBUTUHAN DANA
PERJALANAN DINAS KELUAR DAERAH
PELATIHAN DALAM RANGKA PENINGKATAN KOMPETENSI PERAWAT
( CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTMENT )

Uraian
No. Kode Rekening Sub Kegiatan
Rincian Kegiatan Jumlah (Rp)
1. 1.02.02.34.01.5.2.2.30.01 Perjalanan Bimtek dalam rangka
Dinas Keluar peningkatan kompetensi
Daerah Perawat (Pelatihan CSSD)
1. Transport : 1 PP x Rp. Rp. 5.500.000,-
5.500.000
2. Uang Harian : 2 hari x Rp. Rp. 2.000.000,-
1.000.000
3. Uang Harian : 4 hari x Rp. Rp. 2.400.000,-
600.000
4. Kontribusi ( termasuk Rp. 6.000.000,-
penginapan ) : 1 Paket
x Rp. 6.000.000
TOTAL Rp. 15.900.000,-

Waikabubak, 08 Februari 2018

Kepala Bidang Keperawatan,

Vinsensius Sulung, SKM

NIP. 19690811 199303 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
Jln. Adyaksa Km. 3 Waikabubak Telp./Fax : (0387) 21701 Email : rsudwkb@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Direktur RSUD Waikabubak

Dari : Kepala Bidang Keperawatan RSUD Waikabubak
Tanggal : 15 Maret 2018
Nomor : RSUD.445/333/53.12/3/2018
Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka Mengikuti Pendidikan RPL

ISI NOTA DINAS

Dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan pada Rumah Sakit

Umum Daerah Waikabubak, maka bersama ini kami sampaikan usulan nama
Perawat yang akan mengikuti kegiatan dalam rangka mengikuti pendidikan
RPL di Kupang pada tanggal 21 s/d 25 Maret 2018.Adapun nama Perawat
tersebut adalah sebagai berikut :

Nama : Adolf Ande Ate

NIP : 19790817 201101 1 004
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda Tk.I – II/b
Jabatan : Perawat

Perlu kami sampaikan bahwa, kegiatan tersebut bersumber dari dana

BLUD RSUD Waikabubak Tahun Anggaran 2018.

Demikian nota dinas ini kami buat, mohon petunjuk dan arahan lebih
lanjut dari Bapak, atas perhatian dan pertimbangannya kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA BIDANG KEPERAWATAN,

Vinsensius Sulung, SKM

Pembina – IV/a
NIP. 19690811 199303 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
Jln. Adyaksa Km. 3 Waikabubak Telp./Fax : (0387) 21701 Email : rsudwkb@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Yth.Direktur RSUD Waikabubak

Dari : Kepala Bidang Keperawatan
Tanggal : 05 April 2018
Nomor : RSUD.445/ /53.12/04/2018
Sifat : Penting
Lampiran : Surat 1 (satu) Jepitan
Hal : Pengajuan Dana Kegiatan

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pada Bidang Keperawatan RSUD Waikabubak, maka
bersama ini kami mengajukan rincian dana untuk Kegiatan Konsultasi dan Koordinasi ( Pengurusan
STR bagi tenaga kesehatan ) yang bersumber dari Dana BLUD RSUD Waikabubak Tahun Anggaran
2018 sebesar Rp. 6.000.000,- ( Enam Juta Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

1. Transport : 1 PP x Rp. 2.850.000,- = Rp. 2.850.000,-

2. Uang Harian : 3 hari x 1 Orgx Rp. 750.000,- = Rp. 2.250.000,-
3. Penginapan : 2 hari x 1 Orgx Rp. 450.000,- = Rp. 900.000,-
Total Rp. 6.000.000,-

Demikian nota dinas ini dibuat, atas persetujuan dan pertimbangan bapak diucapkan terima
kasih.

Kepala Bidang Keperawatan,

Vinsensius Sulung, SKM

Pembina – IV/a
NIP. 19690811 199303 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
Jln. Adyaksa Km. 3 Waikabubak Telp./Fax : (0387) 21701 Email : rsudwkb@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vinsensius Sulung, SKM

NIP :19690811 199303 1 005
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada pengajuan pencairan anggaran bulan April 2018 bagi
Tugas, Pokok dan Fungsi yang melekat pada bidang keperawatan telah dihitung dengan
benar dan berdasarkan DPA TA. 2018 yang bersumber dana BLUD RSUD Waikabubak.
Adapun rincian pengajuan anggaran kegiatan tersebut senilai Rp. 6.000.000,- ( Enam
Juta Rupiah). Kebutuhan penggunaan anggaran tersebut dalam daftar kegiatan dan
RKA/RBA terlampir.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran dana kegiatan tersebut, kami
bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas BLUD RSUD Waikabubak melalui
Bendahara Pengeluaran RSUD Waikabubak.
3. Kami setuju untuk menyampaikan laporan pertanggung jawaban kegiatan Kepada Direktur
RSUD Waikabubak termasuk laporan keuangan paling lambat 6 hari kalender setelah
kegiatan berakhir.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Waikabubak, 05 April 2018

Kepala Bidang Keperawatan,

Vinsensius Sulung, SKM

NIP. 19690811 199303 1 005
 RINCIAN KEBUTUHAN DANA
PERJALANAN DINAS KELUAR DAERAH
BIMTEK DALAM RANGKA PENINGKATAN KOMPETENSI PERAWAT
( SEMINAR TERPADU DAN PELATIHAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DAN ANAK SAKIT
KRITIS )

Uraian
No. Kode Rekening Sub Kegiatan
Rincian Kegiatan Jumlah (Rp)
1. 1.02.02.34.01.5.2.2.30.01 Perjalanan Bimtek dalam rangka
Dinas Keluar peningkatan kompetensi
Daerah Perawat (Seminar Terpadu
dan Pelatihan Asuhan
Keperawatan Anak Sakit Kritis)
1. Transport : 2 PP x Rp. Rp. 11.000.000,-
5.500.000
2. Uang Harian : 5 hari x 2 Rp. 10.000.000,-
orgx Rp. 1.000.000
3. Penginapan : 4 hari x 2 Rp. 2.280.000,-
orgx Rp. 570.000
4. Kontribusi : 2 Paket x Rp. Rp. 4.000.000,-
2.000.000
TOTAL Rp. 27.280.000,-

Waikabubak, 01 Maret 2018

Kepala Bidang Keperawatan,

Vinsensius Sulung, SKM

NIP. 19690811 199303 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
Jln. Adyaksa Km. 3 Waikabubak Telp./Fax : (0387) 21701 Email : rsudwkb@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Direktur RSUD Waikabubak

Dari : Kepala Bidang Keperawatan RSUD Waikabubak
Tanggal : 05 April 2018
Nomor : RSUD.445/ /53.12/04/2018
Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka Konsultasi dan Koordinasi
( Pengurusan STR bagi tenaga kesehatan )

ISI NOTA DINAS

Dalam rangka proses registrasi dan legalitas tenaga kesehatan pada

Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak, maka bersama ini kami sampaikan
usulan nama Pegawai yang akan melakukan Konsultasi dan Koordinasi ke
MTKP NTT di Kupang - NTT pada tanggal 09 s/d 11 April 2018. Adapun nama
Pegawai tersebut adalah sebagai berikut :

1. Nama Ebenheizer A.K.Sogara, A.Md.Kep

:
NIP :
19800804 200804 1 001
Pangkat/Gol. Penata Muda Tk.I – III/b
:
Jabatan :
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap dan
ICU RSUD Waikabubak
Perlu kami sampaikan bahwa, kegiatan tersebut bersumber dari dana
BLUD RSUD Waikabubak Tahun Anggaran 2018.

Demikian nota dinas ini kami buat, mohon petunjuk dan arahan lebih
lanjut dari Bapak, atas perhatian dan pertimbangannya kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA BIDANG KEPERAWATAN,

Vinsensius Sulung, SKM

Pembina – IV/a
NIP. 19690811 199303 1 005