PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

JL. Wolter Monginsidi Komplek Perkantoran Bupati Telp.05416669192
Website : http://perkim.kutaikartanegarakab.go.id Email : 01@disperkimkukar.com
TENGGARONG 75511

SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN

KEPALA DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
NOMOR : P- /DPKP/SET/954/12/2022

TENTANG HIBAH ATAU

BARANG YANG AKAN DISERAHKAN KEPADA KPSPAM
DESA SUDULANG KECAMATAN MUARA KAMAN
TAHUN ANGGARAN 2022

KEPALA DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Pemerintah Tentang Pedoman

Pengelolaan Keuangan Daerah Dan Pengelolaan Aset dalam hal pengelolaan
kegiatan Barang dan Jasa,Gedung dan Bangunan serta Jalan dan Jaringannya yang
akan diserahkan kepada masyarakat/pihak ketiga maka dipandang perlu untuk
ditindak lanjuti.

b. Bahwa dalam rangka ketertiban aset daerah dan barang yang akan diserahkan
kepada masyarakat/pihak ketiga,maka dipandang perlu adanya penetapan
penyerahan barang kepada masyarakat/pihak ketiga.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b diatas, dipandang perlu penetapan

penyerahan barang yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas
Perumahan Dan Kawasan Permukiman tentang barang yang akan diserahkan
kepada masyarakat / pihak ketiga dalam hal ini Pemerintah Kabupaten Kutai
Kartanegara.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah

2. Peraturan Pemerintah Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006

Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 59 Tahun 2007 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2011 tentang perubahan kedua atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006
Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah.

3. Peraturan Bupati Kutai Kartanegara Nomor 26 Tahun 2013 Tentang Belanja Hibah
dan Belanja Bantuan Sosial / Diserahkan Kepada Masyarakat / Pihak Ketiga yang
bersumber dari APBD Kabupaten Kutai Kartanegara
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Kegiatan Paket Pekerjaan Optimalisasi SPAM Desa Sedulang Kecamatan Muara
Kaman dengan Nomor DPPA : 1.04.1-03.2.11.01 Tanggal. 10 Juni 2022, diserahkan
kepada Masyarakat / Pihak ketiga Kepada Kepala Desa Muai Kecamatan Kembang
Janggut.

KEDUA : Kepada Kepala Desa Muai Kecamatan Kembang Janggut sebagaimana Paket
Pekerjaan Optimalisasi SPAM Desa Muai Kecamatan Kembang Janggut sesuai
dengan Nomor DPPA : 1.04.1-03.2.11.01 Tanggal. 10 Juni 2022, diserahkan kepada
Masyarakat / Pihak Ketiga.

KETIGA : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tenggarong
Pada Tanggal 26 Desember 2022

Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan

Permukiman

Maman Setiawan., ST. MT

NIP. 19701005 199903 1 011

No Nama Jabatan Paraf

M. AIDIL, SE, M.Si
1. Kabid Penyehatan Lingkungan
Nip. 19761201 200312 1 008

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bupati Kabupaten Kutai Kartanegara di Tenggarong

2. Kepala BPKAD Kabupaten Kutai Kartanegara di Tenggarong
3. Kepala Inspektorat Kabupaten Kutai Kartanegara di Tenggarong
4. Camat Muara Kaman di Tempat
5. Arsip
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
JL. Wolter Monginsidi Komplek Perkantoran Bupati Telp.05416669192
Website : http://perkim.kutaikartanegarakab.go.id Email : 01@disperkimkukar.com
TENGGARONG 75511

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

HIBAH/YANG DISERAHKAN KEPADA MASYARAKAT

KEGIATAN
PENGELOLAAN DAN PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
(SPAM) DI DAERAH KABUPATEN/KOTA

SUB KEGIATAN
PENINGKATAN SPAM JARINGAN PERPIPAAN DI KAWASAN PERDESAAN

PEKERJAAN
OPTIMALISASI SPAM DESA MUAI KECAMATAN KEMBANG JANGGUT

TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor : P- /PPK/PL/027.4/12/2022

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Emapat Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, telah dilakukan serah terima hasil pekerjaan oleh dan diantara :

1. Nama : ABDUL MUCHLIS, ST

NIP : 19830520 201101 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) selaku Pejabat
Penandatangan Kontrak
Alamat : Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kab. Kukar

Selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA ”

2. Nama : ALI HUSNI

Jabatan : Kepala Desa Muai Kecamatan Kembang Janggut

Selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA ”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut “Para Pihak”.Para
pihak dengan ini terlebih dahulu menerangan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Kegiatan yang
berbentuk Atap Penutup IPA , Alat Bahan Kimia dan Accesoriesnya Beserta Pompa Chemical
dan Rehabilitasi WTP 2,5 l/d yang bersumber dari APBD-P Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun
2022
 Dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN

1 2 3 4

A. PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Pa pa n Na ma Proye k 1,00 Ls
B BIAYA PENERAPAN SMKK

1 Ala t Pe lindung Diri

a Topi pe lindung (S a fe ty He lme t) 4,00 Bh

b Rompi Ke s e la ma ta n (Sa fe ty Ve st) 4,00 Bh

c Pe lindung Pe rna fa s a n da n Mulut (Ma ske r) 1,00 Box

d Se pa tu Ke s e lama ta n (Sa fe ty Shoe s ) 4,00 Ps g

2 Fa s ilita s , Sa ra na da n Pra s a ra na Ke s e ha ta n

a Pe ra la ta n P3K (Kota k P3K, Oba t Luka , Pe rba n, Dll) 1,00 Pa ke t

3 Rambu-ra mbu yang dipe rluka n

a Rambu Informa s i 1,00 Bh

b Rambu Pe ringa ta n 1,00 Bh

3 Ke gia ta n Da n Pe ra la ta n Te rka it De nga n Pe ngenda lia n Ris iko Ke s e la ma ta n

a Ala t Pe ma da m Api Ringa n (APAR) 1,00 Unit

C PEKERJAAN PENDUKUNG IPA
C1 Pe ma s a nga n Ata p Pe lindung Filte r da n Ba ha n Kimia
1 Pe ke rja a n Pe ma s a nga n Ata p 8,75 M2
2 Pe ke rja a n Pe ma s a nga n Kuda -kuda Ba ja Ringa n da n Re ng 8,75 M2
C2 Pe nga da a n da n Pe ma s a nga n P e nca mpura n Ba ha n Kimia
1 Pe nga da a n P ompa Inje ks i Pe mbubuha n Koogula n Ka p. 4.72 l/ja m ,Pre s sure 7 Ba r,Conne ction Type Molde
2,00d He aUnit
d, Dia phra gm Fluorofilm, F
2 Agita tor, Motor ( Mixe r P e nga duk ) 3,00 Unit
3 Pe nga da a n Ba ha n Kimia ( Soda Ash, PAC da n Ka porit ) 1,00 ls
4 Pe nga da a n Tandon 250 Lite r 6,00 Unit
5 Pe mbua ta n Duduka n Ba ha n Kimia (Kons truks i Ka yu) 1,00 Unit
D PEKERJAAN MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL
1 Reha bilita s i WTP Ka ps . 2,5 Ltr/de t (Mobilis a s i-De mobilis a s i, P e mbe rs iha n, P e rba ika n Pla t Ba ja , Pe nge la1,00
s a n, Acce
Lss oris, J a ringa n Inle t da n
2. Bahwa,PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK
KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA dengan ini menerima hasil pekerjaan tersebut dari
PIHAK PERTAMA

3. Bahwa,dengan telah dilakukannya serah terima hasil pekerjaan berdasarkan Berita Acara ini,maka
dengan demikian kewajiban PIHAK PERTAMA sebagai pelaksana kerja untuk menyerahkan
hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA sebagai pemberi kerja untuk
menerima hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA

4. Bahwa, Berita Acara ini merupakan bagian dari pelaksanaan sebagai tanda terima hasil pekerjaan
diantara para pihak,sehingga oleh karenanya merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) selaku Pejabat Kepala Desa Muai
Penandatangan Kontrak

ABDUL MUCHLIS, ST ALI HUSNI

NIP. 19830520 201101 1 002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
JL. Wolter Monginsidi Komplek Perkantoran Bupati Telp.05416669192
Website : http://perkim.kutaikartanegarakab.go.id Email : 01@disperkimkukar.com
TENGGARONG 75511

NASKAH PERJANJIAN HIBAH

KEGIATAN YANG AKAN DISERAHKAN KEPADA MASYARAKAT
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DENGAN
PIHAK KEPALA DESA SEDULANG KECAMATAN MUARA KAMAN
TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor : P- /PPK/PL/692.1/09/2022

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua PuluhEmpat Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :

1) Nama : ROVVIYATUL HIDAYAT, ST

NIP : 19790713 200604 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) selaku Pejabat Penandatangan Kontrak
Unit Kerja : Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kab. Kutai Kartanegara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman Kabupaten Kutai Kartanegara ,yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2) Nama : FERIANSYAH
Jabatan : Kepala Desa Sedulang Kecamatan Muara Kaman
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian hibah atau kegiatan yang diserahkan kepada
masyarakat berupa Kegiatan Paket Pekerjaan Optimalisasi SPAM Desa Sedulang Kecamatan Muara
Kaman dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 (Satu)
JUMLAH DAN TUJUAN

(1) Pihak Kesatu memberikan hibah kegiatan yang diserahkan kepada masyarakat kepada PIHAK
KEDUA berupa Menara Air Konstruksi Kayu , Jaringan Perpipaan dan Accesoriesnya dan
Pompa Air,.

Dengan rincian sebagai berikut :

(2) Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Masyarakat dan bertujuan
untuk Penujang Sarana Air Bersih Desa SedulangKecamatan Muara Kaman Sesuai dengan
Nomor DPPA : 1.04.1-03.2.11.01 Tanggal. 10 Juni 2022,Yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari naskah perjanjian hibah yang diserahkan kepada masyarakat .

Pasal 2 (Dua)
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN HIBAH / DISERAHKAN KEPADA
MASYARAKAT

(1) Penyaluran Hibah/Diserahkan kepada Masyarakat yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
Daerah dan Belanja Daerah ( APBD ) Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun 2022 dilakukan
Berita Acara Serah Terima.

(2) Hibah/Diserahkan Kepada Masyarakat dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dilakukan melalui
penandatanganan dari Pihak Kesatu dan Pihak Kedua.

(3) Pihak Kedua,setelah menerima penyaluran hibah/Diserahkan Kepada Masyarakat dari pihak
Kesatu segera menggunakan dan atau memanfaatkan sesuai rencana Penggunaan
Hibah/Diserahkan kepada masyarakat,sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

(4) Pihak Kedua dilarang mengalihkan barang/pengadaan Paket Pekerjaan Optimalisasi SPAM Desa
SedulangKecamatan Muara Kaman kepada pihak lain.

Pasal 3 ( Tiga )
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh baik secara formal dan material atas penggunaan
dan atau pemanfaatan barang yang didanai dari APBD Kabupaten Kutai Kartanegara yang telah
disetujui Pihak Kesatu dengan perpedoman pada Rencana Penggunaan barang Hibah/ Diserahkan
kepada Masyarakat sesuai peraturan perundang-undangan.

(2) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan hibah/Diserahkan kepada Masyarakat Berupa
barang kepada Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman melalui Pengurus Barang
disertai Dokumen Berita Acara pada saat Serah Terima Barang.

Pasal 4 ( Empat )
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) Menyerahkan barang,apabila syarat-syarat telah dilengkapi berkas pengajuan hibah/Diserahkan

kepada masyarakat barang/ Paket Pekerjaan Optimalisasi SPAM Desa Sedulang Kecamatan
Muara Kaman Oleh Pihak Kedua.

(2) Menunda penyerahan hibah/Diserahkan kepada masyarakat barang apabila Pihak Kedua tidak
/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
 Pasal 5 ( Lima)
SANKSI

Pihak kedua apabila melanggar pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan sanksi Administrasi dan pidana
berupa peringatan tertulis,penundaan / penghentian atau sanksi lain sesuai ketentuan peraturan
perundangan-undangan yang berlaku.

Pasal 6 (Enam)
LAIN-LAIN

(1) Naskah Perjanjian Hibah/Diserahkan kepada Masyarakat ini dibuat 5 ( Lima ) rangkap,lembar
pertama dan kedua masing-masing diberi materai Rp. 10.000,- dan lembar selebihnya cukup
sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama.

(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Naskah Perjanjian Hibah / Diserahkan kepada
Masyarakat ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) selaku Pejabat Kepala Desa Sedulang
Penandatangan Kontrak Kecamatan Muara Kaman

ROVVIYATUL HIDAYAT, ST FERIANSYAH

NIP. 19790713 200604 1 010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
JL. Wolter Monginsidi Komplek Perkantoran Bupati Telp.05416669192
Website : http://perkim.kutaikartanegarakab.go.id Email : 01@disperkimkukar.com
TENGGARONG 75511

PAKTA INTEGRITAS
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : Feriansyah
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan : Kepala Desa Sedulang Kecamatan Muara Kaman
Bertindak dan atas nama Hibah/Diserahkan kepada Kepala Desa Sedulang
Kecamatan Muara Kaman
Telepon HP / Fax : -
Kegiatan : Paket Pekerjaan Optimalisasi SPAM Desa Sedulang
Kecamatan Muara Kaman .

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparan dan
akuntabilitas penggunaan hibah / Diserahkan kepada Masyarakat.

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas pengunaan hibah /Diserahkan
kepada Masyarakat yang diterima.
2. Akan menggunakan / memanfaatkan hibah / Diserahkan kepada masyarakatTersebut sesuai
dengan rencana penggunaan dalam usulan yang telah disetujui.
3. Bersedia diaudit sebagai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
Tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Tenggarong 24 September 2022

Kepala Desa Sedulang
Kecamatan Muara Kaman

FERIANSYAH