Kepada :

Nomo : 012/LPK-BLKKNS/III/2021 Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

r
Periha : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
l (IMB)
Kabupaten Bojonegoro
Di-
BOJONEGORO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Pemohon : Moh. Arifin, S.Pd
2. Alamat Pemohon : Dk. Ngitik RT 09 RW 02 Desa Tanjungharjo Kec. Kapas,
Kab. Bojonegoro
3. No. Telp/HP : 085257509409
4. Email Pemohon : moh.arifin999@gmail.com
5. No. KTP : 3522212004800002

Bertindak untuk dan atas nama (dikecualikan untuk permohonan IMB Hunian) :
1. Nama Perusahaan : BLKK NURUS SALAM CANCUNG
2. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum
3. Jabatan dalam Perusahaan : Kepala / Pimpinan
4. Alamat Perusahaan : Dk. Krajan RT 03 RW 01 Desa Cancung Kec. Bubulan
5. Nomor Induk Berusaha (NIB) : ………………………….
………………………………...
6. Email Perusahaan : blkknurussalamcancung@gmail.com
7. No. Telp. Perusahaan : -

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk bangunan yang
akan/sudah kami dirikan dengan data sebagai berikut :
a. Lokasi bangunan yang diajukan :
a. Jalan : -.
b. Desa/Kelurahan : Cancung
c. Kecamatan : Bubulan
d. Kabupaten : Bojonegoro
b. Bukti kepemilikan atas tanah :
No Nama Dokumen Nomor dan Luas tanah Atas Nama Keterangan
2
Tahun Dokumen (m )
1 Sertifikat 626 1481 m2 Wiji Astuti
(nama dokumen pilih : Sertipikat hak atas tanah, Akta Jual Beli, Girik, Petuk dan/atau bukti lain sesuai peraturan
perundangan yang berlaku)
c. Luas tanah keseluruhan : 1481 m2
d. Fungsi bangunan :
 Hunian/Rumah Tinggal
 Keagamaan

√ Usaha
  Sosial & Budaya (kantor)
 Khusus
 Lain-lain (bangunan bukan gedung)
e. Luas bangunan :238 m2
f. Tinggi bangunan :4 m / 1 Lantai
g. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi : 9 September 2020
Bersama Permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP pemohon;
2. Foto copy NPWP yang telah tervalidasi (dikecualikan untuk permohonan IMB Hunian) ;
3. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) (dikecualikan untuk permohonan IMB Hunian) ;
4. Foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya (dikecualikan untuk permohonan IMB
Hunian) ;
5. Bukti hak atas tanah yang dilengkapi bukti pelunasan PBB;
6. Bukti keanggotaan REI/APERSI;
7. Surat pernyataan sewa lahan/tidak keberatan dari pemilik lahan apabila bukan milik
sendiri;
8. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa;
9. Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta situasi lokasinya;
10. Verifikasi gambar teknis konstruksi dari Dinas Pemukiman Perumahan dan Cipta Karya
Kabupaten Bojonegoro;
11. Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang dari Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan
Penataan Ruang Kabupaten Bojonegoro untuk luas tanah keseluruhan kurang dari 1 (satu)
Ha atau Izin Lokasi apabila luas tanah keseluruhan lebih dari 1 (satu) Ha (dikecualikan untuk
permohonan IMB Hunian);
12. Rekomendasi Dokumen SPPL/UKL-UPL/Amdal dari Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bojonegoro (dikecualikan untuk permohonan IMB Hunian);
13. Rekomendasi Analisa Dampak Lalu Lintas dari Dinas terkait untuk kegiatan atau usaha
tertentu (dikecualikan untuk permohonan IMB Hunian);
14. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga mengetahui Kades/Lurah dan Camat;
15. Surat pernyataan tanggungjawab kerusakan bangunan serta kesanggupan memenuhi
peraturan perundang-undangan;
16. Surat Kuasa dilengkapi foto copy KTP penerima kuasa (apabila tidak di urus sendiri).

Demikian permohonan izin mendirikan bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat di
proses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Bojonegoro, 17 Maret 2021

Pemohon

Moh. Arifin, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
a. N a m a : Masrokip
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. A l a m a t : Dk. Dukuhrejo RT 12 RW 04 Desa Cancung Kec. Bubulan

Data tanah yang kami miliki :

a. Bersertifikat : Hak No. 626
b. Dan atau : Persil No. 43a Klas D I
c. Di Desa / Kelurahan : Cancung
d. Kecamatan : Bubulan
e. Kabupaten : Bojonegoro

Dengan ini kami menyatakan tidak keberatan / setuju atas maksud Saudara :
a. N a m a : Moh. Arifin, S.Pd
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. A l a m a t : Dk. Ngitik RT.09/RW.02 Desa Tanjungharjo
Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro
d. Mendirikan : Gedung BLK Komunitas Nurus Salam
diatas tanah kami yang tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui ; Bojonegoro, 17 Maret 2021

Kepala Desa / Kelurahan Yang menyatakan

( PUJIONO ) ( MASROKIP )
 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Masrokip
2. No. KTP : 3522050910750001
3. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 09 Oktober 1975
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Dk. Dukuhrejo RT.11/RW.04 Desa Cancung
Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro
Selaku pemilik tanah/bangunan pada surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB):
1. Atas Nama : BLK Komunitas Nurus Salam Cancung
2. Lokasi :
a. Jalan : Dk. Krajan RT.03/RW.01
b. Desa/Kelurahan : Cancung
c. Kecamatan : Bubulan
d. Kabupaten : Bojonegoro
3. Status Penguasaan Tanah: Hak Milik
4. Bukti Hak Nomor : 626
5. Nama Pemilik Tanah : Yayasan Nurus Salam Cancung
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara. Oleh karena itu
bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian hari
ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin
Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh
biaya atau yang telah dikeluarkan;
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan
dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan,
penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan
yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan,
pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku.
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud
berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Segala sesuatu yang timbul akibat berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab
saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari
pihak manapun juga.

Bojonegoro, 17 Maret 2021

Yang menyatakan,

MASROKIP
 SURAT PERNYATAAN
(PERSETUJUAN TETANGGA)

Yang bertanda tangan dibawah ini kami bersama :

1. Sebagai tetangga sebelah utara :
Nama : Mudlofar, S.Pd.I
Alamat : Dk. Krajan RT.01/RW.01 Desa Cancung Kecamatan Bubulan
2. Sebagai tetangga sebelah timur :
Nama : Jaswadi
Alamat : Dk. Krajan RT.03/RW.01 Desa Cancung Kecamatan Bubulan
3. Sebagai tetangga sebelah selatan:
Nama : Sapran
Alamat : Dk. Krajan RT.03/RW.01 Desa Cancung Kecamatan Bubulan
4. Sebagai tetangga sebelah barat :
Nama : Siswanto
Alamat : Dk. Krajan RT.03/RW.01 Desa Cancung Kecamatan Bubulan
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersama benar-benar tidak
keberatan/menyetujui atas maksud dan tujuan saudara :
 Nama : Moh. Arifin, S.Pd
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Dk. Ngitik RT.09/RW.02 Desa Tanjungharjo Kecamatan Kapas
 Keperluan untuk : Membangun Gedung BLK Komunitas Nurus Salam Cancung
 Lokasi di : Desa Cancung
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan,
untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Rekomendasi Dinas Teknis
dan Perizinannya.

Bojonegoro, 17 Maret 2021

Kami yang menyatakan tersebut diatas :
1. Mudlofar, S.Pd.I ( )
2. Jaswadi ( )
3. Sapran ( )
4. Siswanto ( )

Mengetahui,

Camat Bubulan Kepala Desa

Cancung

(Mochamad Basuki, S.Pd) (PUJIONO)

NIP. 19680520 199111 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Moh. Arifin, S.Pd
2. No. KTP : 3522212004800002
3. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 28 April 1980
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Dk. Ngitik RT.09/RW.02 Desa Tanjungharjo
Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro

Selaku pemohon Izin Mendirikan Bangunan, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh data dan persyaratan yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar
dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Segala sesuatu/dampak kerusakan yang timbul akibat berdirinya bangunan tersebut merupakan
tanggung jawab saya sepenuhnya.
3. Bersedia mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam menjalankan
kegiatan/usaha didalam bangunan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan/paksaan dari
pihak manapun.

Bojonegoro, 17 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

MOH. ARIFIN, S.Pd.

 KEGIATAN DAN/ATAU USAHA TERTENTU YANG WAJIB AMDALALIN
(Sesuai dengan Lampiran II Perbup No. 32 Tahun 2017)

No Peruntukan Lahan Ukuran Minimal yang Wajib Amdalalin

1. Permukiman 50 unit
2. Apartemen 50 unit
3. Perkantoran 1.000 m2 luas lantai bangunan
4. Pusat perbelanjaan 500 m2 luas lantai bangunan
5. Hotel/motel/penginapan 50 kamar
6. Rumah sakit 50 tempat tidur
7. Klinik bersama 10 ruang praktek dokter
8. Sekolah/universitas 500 siswa
9. Tempat kursus Bangunan dengan kapasitas 50 siswa/waktu
10. Industri/perdagangan 2.500 m2 luas lantai bangunan
11. Restoran 100 tempat duduk
12. Tempat pertemuan/hiburan/pusat olah raga Kapasitas 100 tamu/100 tempat duduk
13. Terminal/pool kendaraan/gedung parker Semua ukuran
14. Pelabuhan/bandara Semua ukuran
15. SPBU 4 selang pompa
16. Bengkel kendaraan bermotor 2.000 m2 luas lantai bangunan
17. Drive-trough, bank Semua ukuran