Penajam Paser Utara, November 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bapak Bupati Penajam Paser Utara
Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis c.q Kepala Dinas Perhubungan
Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah Kabupaten Penajam Paser Utama
di -
PENAJAM

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pemohon : Edi Hasmoro, S.T., M.T.
Jabatan : Kepala Dinas
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Penajam Paser
Utara
Alamat : Jalan Provinsi KM 9 Nipah-Nipah
No. Telp/Hp : 0542-7211450 / 0542-7211450

selaku Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

Nama Usaha/Kegiatan : Rencana Kegiatan Pembangunan dan Operasional Kawasan
Pemerintahan Kabupaten Penajam Paser Utara
Lokasi Usaha/Kegiatan : Kelurahan Nipah-Nipah dan Sungai Parit Kecamatan Penajam,
Kabupaten Penajam Paser Utara, Provinsi Kalimantan Timur
Jenis Usaha/Kegiatan : Pembangunan dan Operasional Kawasan Pemerintahan Kabupaten
Penajam Paser Utara

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Persetujuan Teknis ANALISIS DAMPAK

LALU LINTAS (ANDALALIN)

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan dokumen administrasi sesuai
persyaratan persetujuan teknis dimaksud. Adapun data yang terdapat dalam lampiran
permohonan Persetujuan Teknis Analisis Dampak Lalu Lintas (Andalalin) adalah benar dan
sah. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami
menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan persetujuan teknis yang telah diterbitkan
dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Hormat Kami,

Pemohon,
Materai
10000 dan
stempel

Edi Hasmoro, S.T., M.T.